Kardiomarkery (učební text)

1.2. 99. percentil referenční populace

Výběr referenční populace a biologické variability hraje zásadní roli v určení a interpretaci 99. percentilu. Referenční populace by měla mít obdobnou charakteristiku jako populace pacientů vyšetřovaných pro podezření na AIM. Např. víme, že s věkem fyziologicky stoupá hladina kardiálních troponinů, muži mají vyšší hodnoty než ženy a velká fyzická námaha vede k vyplavení kardiálních troponinů i u zcela zdravých a trénovaných jedinců. Referenční populace by proto měla mít dostatečné zastoupení mužů a žen, všech relevantních věkových skupin a před odběrem krve je nutné se vyvarovat větší fyzické námahy. Pro každou skupinu (např. muži a ženy) by mělo být vyšetřeno minimálně 300 jedinců. Hodnota 99. percentilu klesá s dokonalostí vyšetření referenční populace – 99. percentil je vyšší u populace, u které zdraví definujeme na základě zběžného klinického vyšetření a dotazníku než u populace, kde vyšetříme i laboratorní parametry (např. odhad glomerulární filtrace nebo hladinu natriuretických peptidů) a zobrazovací metody (např. morfologii a funkci srdce při echokardiografii). Důvodem je, že při podrobnějším vyšetřování vždy odhalíme více jedinců s dosud nediagnostikovanou patologií. Kardiální troponiny patří mezi markery s relativně nízkou intraindividuální variabilitou (5 %) a vyšší interindividuální variabilitou (50 %), která dále významně stoupá u pacientů s komorbiditami (srdeční selhání, chronická ledvinná nedostatečnost). Kardiální troponiny proto patří mezi markery, kde použití referenčního rozmezí nebo jedné rozhodovací meze (99. percentilu) není optimální (Obrázek 13.2) a vhodnější je sledování vývoje hodnot v čase.

Při interpretaci hodnot zvýšených nad 99. percentil nesmíme tedy zapomenout, že:

• neexistuje jedna „univerzální“ referenční populace, různí výrobci a výzkumné skupiny používají různé referenční populace. Výsledkem jsou pak různé 99. percentily a rozdílné zařazení pacientů do skupin nad a pod 99. percentilem;
• velká interindividuální variabilita, zejména u pacientů se srdečním selháním a konečným stádiem ledvinné nedostatečnosti, podporuje preferenci sledování dynamiky hodnot kardiálních troponinů před porovnáním s 99. percentilem. RCV (viz kapitola Interpretace dat ) pro kardiální troponiny je přibližně 50 %. Arbitrárně stanovená změna (delta) o 20 % obsažená v univerzální definici AIM tak nemusí být zcela korektní. Doporučuje se větší změnu používat v nízkých hodnotách (pod 99. percentilem) a menší ve vyšších hodnotách. Stejnou logiku sleduje i použití absolutních hodnot pro delta (např. změna 5 ng/L v algoritmu na Obrázku 4) – v nižších hodnotách bude tato změna tvořit větší procento než ve vyšších.

Rozdílné 99. percentily pro muže a ženy mohou zlepšit diagnostické vlastnosti kardiálních troponinů, věkově specifické 99. percentily zatím klinické použití nenašly.