Možnosti monitorace protidestičkové léčby ve FN Plzeň (MUDr. Jitka Šlechtová)

Sek. prevence art.trombózy vyžaduje celou řadu opatření:

• Změna životního stylu
• Farmakologická úprava ↑  TK, dyslipidémie
• Kompenzace DM, hyperglykémie, ren.nedostatečnosti
• Protidestičková léčba

Pro lepší pochopení funkce destiček následuje trocha teorie.

Při vzniku art. trombu se z klasické triády uplatňují zpočátku pouze 2 pat. faktory: aktivace destiček a dysfunkce endotelu. Destičky se podílejí na vzniku bílého trombu ze shluklých trombo a leu. Propojení zajišťují bílkoviny např. fibrinogen, von Willebrandtův faktor, fibronektin, vitronektin…(vWF je největší molekula, se kterou se můžeme v organismu setkat).

Chybí ery, protože jsou tlakem proudící krve vymývány.

Krevní proud dále odnáší aktivované koagulační faktory, proto se tyto na vzniku bílého trombu nepodílejí.

K jejich uplatnění dojde až druhotně

• při obturaci lumen trombem – krev se zpomalí, dochází k vrnění krve (shear stress)
• při krvácení z ateroskler. plátu

Endotel je nejrozsáhlejší endokrinní orgán, se kterým se v org. setkáme. U normálně vzrostlého člověka jeho plocha představuje asi 1000 m2.

Zodpovídá za dilataci a konstrikci cév, které musí být v optimální rovnováze.

• vazodilatace – prostacyklin, NO, EDHF
• vazokonstrikce – endotelin -1, AG II, TXA2, PAF

Každá chronická zátěž postupně vede k vyčerpání a dysfunkci endotelu, která je spojena s vazivovou přestavbou stěny, sklerotizací, zvýšenou angiogenezí.

Fyziologicky endotel není v kontaktu s krví – kryt glykokalyxem (ochranná vrstva glykosaminoklykanů)

s antitrombotickými vlastnostmi (svým nábojem odpuzuje krevní elementy, interleukiny i trombin)

Při narušení cévní stěny se v subendoteliálním prostoru obnaží kolagen. Na něj adherují trombo prostřednictvím glykoproteinových receptorů.

Adheze trombo navodí kaskádu biochemických procesů a dochází k aktivaci trombocytů (degranulace, flip – flop fenomén, obnažení vazebných míst).

Spojením mezi nimi (zajišťují FB, vWF…) se formuje agregát a vytváří se primární hemostatická zátka.

Vidíme jednotlivé fáze popsané na předešlém slidu.

Adheze, aktivace – fáze, které zatím neumíme ovlivnit, i když experimentální látky již existují.

Degranulace – uvolnění hlavně ADP + TXA2 = velmi silně protrombogenní

Agregace – ovlivňujeme receptory IIb/IIIa a to pouze za hospitalizace (blokátory jsou jen parenterální – neoprolol, integrin)

Vyšetření trombo:

• krvácivost – standardizovaná metoda Simplate
• agregace – snad nejpřínosnější při sledování funkcí

Na obrázku erytrocyt (vlevo), leukocyt (vpravo), trombocyt (uprostřed)

Agregace trombo:

• při terapii protidestičkovými léky
• při podezření na trombocytopatii
• pacienti s Glanzmann – Naegeli trombastheny
• jsou chráněni proti arteriální trombóze
• indikováni k podání rekombinantního faktoru (společně s inhibitorem u vrozených hemofilií)

Agregaci vyšetřujeme metodou optickou a impedanční. Vesměs jsou si velmi podobné – agregace se spustí přidáním mediátoru, vede k rychlé aktivaci a agregaci. Čím větší agregáty vznikají, tím slabší je světelný paprsek, procházející mezi nimi.

Princip optického měření:

• na začátku dáváme plazmu bohatou na trombo (příprava vyžaduje ovšem velmi zkušenou laborantku)
• do kyvety přidáváme mediátor a zároveň magnetické kyvadélko
• vznikají trombocyty
• snímáme ve směru kolmém
• měříme max. amplitudu v % a strmost agregační křivky (%/min)
• vpravo vidíte normální křivku

Princip impedačního měření:

• využíváme plnou krev
• smísíme s induktorem agregace
• sledujeme změnu odporu mezi 2 elektrodami

Hodnotíme pomocí AUC – výpočtu plochy pod křivkou (určena rychlostí a celk. mírou agregace)

Výhodou je snazší stanovení, zato tato metoda je dražší a je nutné si vytvořit vlastní krajní meze.

Destičky jsou nestabilní

→ nutná standardizace odběru (noční směny, fyzická zátěž)

→ nikdy ne první vzorek po vpichu (při poranění uvolnění TF)

→ zkušení pracovníci