Clostridium difficile – principy laboratorní diagnostiky a léčba (MUDr. Lenka Geigerová)

Stránky: POSTUDIUM
Kurz: Články a aktuality
Kniha: Clostridium difficile – principy laboratorní diagnostiky a léčba (MUDr. Lenka Geigerová)
Vytiskl(a): Nepřihlášený host
Datum: středa, 27. listopadu 2024, 14.27

Popis

Clostridium difficile – principy laboratorní diagnostiky a léčba

Úvod
Clostridium difficile

Obr.

Clostridium difficile – principy laboratorní diagnostiky a léčby

Obr.

Clostridium difficile

G+ sporulující anaerobní bakterie, běžný komenzál střevního traktu, ale i původce pseudomembranózní postantibiotické kolitidy (CDI)

CDI (Cl. difficile Infection) – způsobena kmenem Clostridia produkujícím toxiny, které jsou důležité pro diagnostiku

Široká škála onemocnění (od dysmikrobie a průjmu k pseudomembranózní kolitidě nebo toxickému megakolon)

Přenos infekce
Dispozice k onemocnění

Obr.

Infikovaný jedinec – vylučování vysoce odolných spór stolicí, které jsou zdrojem nákazy ostatních osob

Obr.

Dispozice k onemocnění

- ATB léčba (aminopeniciliny, cefalosporiny, linkosamidy, fluorochinolony)
- Imobilita střeva (chirurgičtí pacienti po operacích v dutině břišní)
- Věk nad 65 let
- Poruchy imunity (nádory, Crohn, ulcerózní kolitida)
- Celková imobilita (JIP)

Epidemiologie
Laboratorní diagnostika

Obr.

Epidemiologie

2003 – Kanada, USA, Evropa – změna epidemiologické situace, výskyt závažných infekcí působených kmenem s vysokou produkcí toxinů (ribotyp 027)

Ripotyp 027 ještě v ČR nezachycen

Ribotyp 106, 078, 017, 176 – podobné vlastnosti jako 027, také v ČR

Obr.

Laboratorní diagnostika

- Dostatek stolice (min 2 ml), musí být čerstvá, ideálně zpracovat do 2 hodin (z důvodu úbytku aktivity toxinu), jinak uchovat v chladničce
- Imunochromatografie event. PCR - průkaz specifického antigenu GDH (glutamátdehydrogenáza) a toxinů A a B

Pozitivní nález → kultivace a stanovení citlivosti k ATB (metronidazol, vankomycin)

Zamražení v -80 °C – uchování k event. ribotypizaci

Indikace vyšetření stolice
Vyšetření není obecně indikováno

Obr.

Indikace k vyšetření stolice na průkaz ClDi

• Předchozí ATB léčba
• Průjem či paralytický ileus
• Leukocytóza v KO
• Hypoalbuminémie
• Horečka nad 38 °C
Obr.

Indikace k vyšetření není:

• Dítě do 1 roku z důvodu vysoké kolonizace
• Opakovaná vyšetření v průběhu léčby
• Stav po léčbě bez klinických příznaků (= nosičství) – nakažlivost vázána na přítomnost průjmu (na rozdíl od Shigelly, Salmonelly)
• Bezpříznakové osoby (personál, rodina,…)

Léčba
ATB léčba

Obr.

Léčba

Závisí na tíži onemocnění, věku, komorbiditách

Základní pravidla:

• Ukončení léčby stávajícím ATB/volba ATB s užším spektrem
• Rehydratace, protinadýmavá dieta
• Kontraindikace léků tlumících peristaltiku (opiáty, spasmolytika) – může vést k toxickému megakolon
• ATB (viz dále)
Obr.

ATB léčba

Lehká forma

• 1. volba – metronidazol (3 x 500 mg p.o. či i.v. 10 – 14 dní)

Těžká forma

• Vankomycin 4 x 125 mg p.o., event. kombinace s metronidazolem

Rekurence či rizikové faktory

• Rovnou vankomycin 4 x 125 mg (dá se navýšit na 4 x 250 (500) mg)
• Kombinace s metronidazolem 3 x 500 mg

Toxické megakolon

• Vankomycin v klysmatu + metronidazol i.v.
• (kolektomie)

Další možnosti léčba
Nové možnosti léčby

Obr.

Další možnosti léčby

- Rifaximin - podobný rifampicinu, nevstřebává se ze střeva, spíše ambulantně
- Tigecyklin – širokospektrý TTC
- Teicoplanin – glykopeptid podobný vankomycinu
- Probiotika – podpůrná léčba, např. Saccharomyces boulardii
- Fekální bakterioterapie – transplantace stolice, spíš u rekurencí

Obr.

Nové možnosti léčby

Fidaxomycin – nové makrocyklické ATB, in vitro účinnější než vankomycin

- Výhoda: působí selektivně na CD (omezené působení na střevní mikroflóru), nižší riziko rekurence
- Nevýhoda: vysoká cena

Naše zkušenosti s diagnostikou CLDI
3 varianty výsledku

Obr.

Naše zkušenosti s diagnostikou klostridiové kolitidy

Od r. 2010 membránová enzymatická imunoassay QUIK CHEK COMPLETE Techlab (na principu imunochromatografie) – stanovení GDH a toxinů A a B

Obr.

3 varianty výsledku:

a) Pozitivní antigen i toxin (následuje anaerobní kultivace 24 – 72 hod, stanovení citlivosti k metronidazolu a vankomycinu pomocí E testu a zamražení kmene pro případnou ribotypizaci)
b) Pozitivní jen antigen (pak se použije ke konfirmaci ještě PCR – citlivější k průkazu toxinu)
c) Negativní antigen i toxin

Hlásit pozitivní nález ošetřujícímu lékaři a oddělení epidemiologie!

Počet vyšetření
Závěr

Obr.

Počet vyšetření za posledních 5 let v naší laboratoři

2008 – 2011 – celkový počet vzorků se příliš nemění, stejně tak ani počet pozitivních nálezů

2012 – nárůst jak počtu vyšetření, tak pozitivních vzorků

Obr.

Závěr

Je důležité vyšetřovat nemocniční průjmy na Clostridium difficile, mělo by to být rutinou

Evropská pracovní skupina pro ClDi a pracovní skupina při Národní referenční laboratoři:

- Sledování situace v ČR
- Sjednocení laboratorních metod
- Archivace kmenů (důležité zamražování)
- Adekvátní ATB terapie a doporučený postup léčby