Laboratorní vyšetření v těhotenství

Účel laboratorního vyšetření se liší podle období těhotenství: v prekoncepčním období má za úkol připravit ženu na těhotenství, dále je třeba těhotenství diagnostikovat, v jeho průběhu odhalit závažné choroby matky i plodu a event. včas indikovat indukci porodu.

Přehled laboratorních (nejen biochemických) vyšetření v jednotlivých fázích těhotenství (podle D. Springer)

Týden těhotenství	Doporučené laboratorní testy
11–13	Krevní skupina, RhD, krevní obraz, screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek, HBsAg, HIV, syfilis, glykémie nalačno; vhodné je i vyšetření FT4, TSH, antiTPO
11–13	Screening VVV v 1. trimestru (PAPP-A, free β-hCG, NT)
16–18	Screening VVV v 2. trimestru (AFP, hCG, uE3)
24–28	Screening gestačního DM
28	Screening nepravidelných antierytrocytárních protilátek u Rh negativních žen, krevní obraz, protilátky proti syfilis
36–38	Detekce vaginální infekce

VVV = vrozené vývojové vady; význam ostatních zkratek v textu

Prekoncepční období

I u zdravých žen je potřebný vyvážený přívod živin a jak již bylo uvedeno, vhodná je suplementace kyselinou listovou. Špatně kompenzované metabolické poruchy již v prekoncepčním období mohou negativně působit jak na koncepci samotnou, tak i v počátku embryonálního vývoje.

Tak např. u žen s fenylketonurií je třeba udržovat hladiny fenylalaninu v rozmezí 120–480 µmol/l v prekoncepčním období i v průběhu těhotenství, aby se snížilo nebezpečí mentální retardace a závažných vrozených vad dítěte. 

Totéž platí i pro diabetes mellitus – ženy s touto chorobou by se měly vystříhat těhotenství, dokud nebude onemocnění dobře kompenzováno (HbA1c pod 45 mmol/mol). Stejně tak je třeba kompenzovat onemocnění štítné žlázy, nejčastěji hypothyreózu – i zde to bez laboratorního vyšetření není možné.

Klinická biochemie pomáhá i při monitorování hladin léčiv, např. u antiepileptik je třeba ještě před koncepcí dosáhnout nejnižší možné terapeutické hladiny, aby se neprojevil jejich teratogenní účinek.

U pacientek s nefropatií patří vyšetření a posouzení funkce ledvin k jednomu z kritérií hodnocení závažnosti onemocnění i vzhledem k možnosti otěhotnět. 

O významu laboratorního vyšetření při hodnocení fertility a u jejích poruch je zmínka v kapitole o hormonech.

První trimestr

Laboratorní diagnostika těhotenství je založena na detekci hCG v moči nebo séru. Citlivost testů je různá, ty nejcitlivější dávají pozitivní výsledek asi týden po implantaci zárodku. Při klinickém podezření (vaginální krvácení, abdominální bolest) využíváme hlavně vzestup hCG. V prvých dvou měsících fyziologického těhotenství se hladina hCG zdvojnásobí přibližně každých 48 h; stoupne-li hCG za dva dny o méně než 35 %, je mimoděložní těhotenství pravděpodobné. Dále v diagnostice pomůže chybění plodového vejce v děloze. Transvaginální ultrasonografie by jej měla prokázat již při hCG 3 500 U/L, transabdominální sonografie při hCG 6 500 U/L.

Značně vysoké koncentrace hCG, řádově vyšší než v těhotenství, pozorujeme u nádorů trofoblastu (mola hydatidosa a choriokarcinom).

Při první návštěvě těhotné u gynekologa je nutné provést základní vyšetření moči a další vyšetření k vyloučení event. přítomné nefropatie, hepatopatie, diabetu či jiné závažné choroby.

Screening gestačního diabetu

Screening gestačního diabetu (GDM) začíná v prvém trimestru měřením hladiny glukózy v žilní krvi nalačno; při normálním výsledku pokračuje provedením glukózového tolerančního testu (oGTT) v 2. trimestru, obvykle mezi 24. a 28. týdnem gravidity. Jeho provedení je stejné jako mimo těhotenství, krev na stanovení hladiny glukózy se však odebírá navíc 1 hodinu po podání 75 g glukózy p. o. (tj. tříbodový test) a poněkud přísnější jsou kritéria hodnocení testu. Koncentrace glukózy v séru (plazmě) venózní krve by měla být nalačno pod 5,1 mmol/l, hodinu po zátěži pod 8,5 mmol/l a dvě hodiny po ní pod 10 mmol/l; pro stanovení diagnózy GDM stačí, když je překročena jen jedna z těchto tří hodnot. 

Je-li glykémie nalačno opakovaně ≥ 7,0 mmol/l, nejedná se o GDM, ale o zjevný diabetes mellitus v těhotenství.

Podrobně postup při screeningu GDM popisuje následující obrázek.

Schéma screeningu gestačního diabetu (GDM)

 

I když asi u 90 % případů gestačního diabetu (tj. diabetu diagnostikovaného v těhotenství) se po porodu normalizuje tolerance glukózy, jsou tyto ženy v budoucnu přece jen více ohroženy manifestací diabetu.

O diabetu v těhotenství a nutnosti správné kompenzace onemocnění pro matku i plod bylo pojednáno v kurzu o laboratorním vyšetření u diabetu.

Poznámka: V USA je někdy jako screening gestačního diabetu mezi 24. a 28. týdnem gravidity prováděn tzv. Glucose challenge test: hladina glukózy se měří v plazmě žilní krve, odebrané 1 hodinu po podání roztoku s 50 g glukózy. Glykémie by měla být nižší než 7,8 mmol/l (někteří autoři doporučují 7,2 mmol/l); při překročení této hranice se provádí „klasický“ oGTT se 75 g glukózy p. o. 

Screening těhotenské hypothyreózy

Snížená funkce štítné žlázy může ohrozit těhotnou ženu a ovlivnit psychosomatický vývoj dítěte. Do 12.–14. týdne je plod odkázán na thyroidální hormony matky, ale ani potom není jejich syntéza u plodu dostatečná. V těhotenství je častější autoimunitní tyroiditis s hypothyreózou, může k ní dojít i několik měsíců po porodu. Z tohoto důvodu je v některých zemích zaveden screening těhotenské hypothyreózy, zahrnující stanovení thyreotropinu (TSH), volného tyroxinu (FT₄) a protilátek proti thyroidální peroxidáze (antiTPO) v 1. trimestru. V České republice byla provedena pilotní studie v několika okresech, ale screening nebyl zaveden; v poslední době se o něm opět uvažuje. 

Screening závažných vrozených onemocnění plodu

Jedná se o vyhledávání rozštěpových vad CNS a trisomie 21. chromosomu (Downova choroba), vzácněji se odhalí i jiné vrozené choroby (nejčastěji trisomie 18. chromosomu, Edwardsův syndrom). 

Screeningu jsou podrobeny všechny těhotné ženy, vyšetření probíhá v prvním a druhém trimestru (obvykle v 16. týdnu) těhotenství. 

Screening v prvním trimestru

Screening vrozených vývojových vad začíná v 11.–13. týdnu těhotenství a zahrnuje vyšetření biochemická a sonografická. V séru těhotných se stanovuje:

• free β-hCG;
• specifický těhotenský protein A (pregnancy-associated plasma protein A, PAPP-A).

Zatímco u těhotných s plodem s Downovým syndromem bývá hladina β-hCG zvýšena, koncentrace PAPP-A bývá naopak nižší. Laboratorní vyšetření se doplňuje sonografickým vyšetřením šíjové oblasti plodu (měří se tzv. nuchální translucence). Plody s Downovým syndromem mají její hodnotu zvýšenou, navíc se u nich pozoruje pozdní vývoj nosních kůstek. 

Screening v druhém trimestru

Nejčastěji jsou stanovovány následující tři parametry v séru:

• alfa₁-fetoprotein (AFP);
• choriový gonadotropin (hCG);
• nekonjugovaný (volný) estriol (uE₃).

V uvedeném období jeví hCG normálně klesající tendenci, zatímco ostatní dva parametry plynule rostou (viz tento obrázek). 

Zvýšená koncentrace AFP budí podezření na přítomnost rozštěpové vady CNS (rhachischiza, anencefalie), další příčinou mohou být defekty abdominální stěny plodu. Je však třeba ultrasonograficky vyloučit vícečetné těhotenství. 

Snížená hodnota AFP je častěji pozorována u matek, jejichž plod má trisomii 21. chromosomu. Lepší diskriminace je dosaženo pomocí programů, pracujících s hodnotami AFP, hCG, event. i uE₃ korigovanými podle délky těhotenství, věku a hmotnosti matky, rasy a event. přítomnosti diabetu. Při důvodném podezření na uvedené onemocnění je diagnóza ověřena chromosomálním vyšetřením buněk plodu získaných amniocentézou či biopsií choriových klků. 

Neinvazivní prenatální vyšetření (NIPT, non-invasive prenatal testing)

Výše uvedené screeningové metody netestují přítomnost vlastního onemocnění plodu, ale jen parametry častěji s onemocněním asociované; ukazují tedy jen zvýšené riziko onemocnění. Je-li riziko vysoké, jsou následovány invazivními testy, kdy je nutný odběr plodové vody nebo choriových klků.

Zcela jiný je princip vyšetření fetálních aneuploidií, založeného na izolaci a následné analýze tzv. nebuněčné DNA plodu (cffDNA, cell-free fetal DNA), která se do krve těhotné ženy dostává následkem apoptózy buněk cytotrofoblastu placenty. Výhodou je, že se testuje přímo genetická výbava plodu. Z krve matky se izoluje nebuněčná DNA; při dostatečném podílu fetální DNA lze po sekvenaci fragmentů fetální a mateřské DNA zjistit větší podíl fragmentů patřících k chromosomu, jehož aneuploidii testujeme. Vyšetření je neinvazivní a vyznačuje se vysokou senzitivitou i specifičností; přesto však i zde existují falešně pozitivní či falešně negativní výsledky, dané např. placentárním mozaicismem. V případě pozitivního výsledku je vždy třeba provést amninocentézu a následné vyšetření karyotypu.

Hodnocení výsledků screeningu a jeho výtěžnost

Integrovaný test

Tento způsob zahrnuje biochemické a sonografické vyšetření v 1. trimestru; je-li riziko Downova syndromu větší než 1 : 30, musí se situace řešit okamžitě. Při nižším riziku se pokračuje ve screeningu v druhém trimestru a následuje společné vyhodnocení po dokončení všech vyšetření. Tento způsob hodnocení se nazývá „sekvenční varianta integrovaného testu“; oddělené vyhodnocování screeningu v 1. a 2. trimestru není doporučováno a je považováno za postup non lege artis.

Kombinovaný test

Hodnotí se pouze biochemické a sonografické vyšetření v 1. trimestru.

Biochemický screening v 2. trimestru

Připadá v úvahu u žen, které se dostaví pozdě na vyšetření v 1. trimestru, nebo při pozdě zjištěné graviditě.

Pro všechny screeningové metody je využíváno stanovení uvedených analytů v krevním séru (vesměs imunochemickými metodami na automatickém analyzátoru); výsledek se kromě koncentrace vyjadřuje i jako násobek mediánu pro dané období těhotenství (MoM, multiple of median). Poté se spočítá riziko přítomnosti onemocnění plodu a teprve u vysokého rizika se přistupuje k agresivnějším vyšetřovacím metodám, tedy např. k odběru a následné analýze plodové vody. 

Způsob hodnocení screeningu schematicky zobrazuje následující obrázek.

Schéma způsobů hodnocení prenatálního screeningu

 

Následující tabulka  ukazuje senzitivitu a specifičnost jednotlivých typů prenatálního screeningu.

Srovnání senzitivity a specifičnosti různých způsobů prenatálního testování.

Typ screeningu	Senzitivita	Falešná pozitivita
Kombinovaný test (1. trimestr)	85 %	4–5 %
Screening v 2. trimestru	65–70 %	6–7 %
Integrovaný test (1. a 2. trimestr)	90 %	1–2 %
cffDNA test	99 %	0,2 %

Pokud je riziko některé z vyšetřovaných trisomií, zjištěné kteroukoliv screeningovou metodou, vyšší nebo rovné 1 : 100 nebo je zjištěn pozitivní ultrazvukový nález, je indikováno genetické vyšetření materiálu plodu získaného invazivním odběrem (odběr choriových klků nebo amniocentéza). Týká se to asi 1–3 % vyšetřovaných žen v závislosti na jejich věkové distribuci.

Navrhovaný způsob screeningu se zahrnutím neinvazivního prenatálního testování (NIPT) ukazuje schéma na následujícím obrázku.

Návrh postupu při screeningu vrozených vývojových vad s využitím NIPT (UZ = ultrazvuk, NT = nuchální translucence, AMC = amniocentéza, CVS odběr choriových klků; zkratky laboratorních testů jsou vysvětleny v textu)

 

Detekce hemolytického onemocnění novorozence

Přes profylaktické podávání anti-D globulinu zůstává Rh-imunizace důležitou příčinou morbidity a mortality plodu. Anti-D imunoglobulin přechází z těla matky placentou do krevního oběhu plodu a působí hemolýzu jeho Rh-pozitivních krvinek. To vede k anémii, nekonjugované hyperbilirubinémii, vystupňované dřeňové i extramedulární hematopoéze, hepatomegalii, hypoalbuminémii a hydropsu plodu. Narůstá-li v krvi Rh-negativní matky titr anti-D protilátek, lze stanovit nekonjugovaný bilirubin v plodové vodě jako absorbanci při vlnové délce 450 nm; tato hodnota po korekci na přítomnost hemoglobinu je ukazatelem intenzity hemolýzy. Její dynamické sledování může včas upozornit na nebezpečí pro plod a ukázat nutnost předčasného porodu nebo v případě nezralosti plic novorozence provedení intrauterinní fetální transfúze.

Třetí trimestr

Preeklampsie

Jde o onemocnění vyskytující se po 20. týdnu těhotenství, nejčastěji však v posledním trimestru; postihuje 3 – 7 % těhotných. Podezření na vývoj tohoto onemocnění budí rostoucí proteinurie. Jak již bylo uvedeno, za patologickou se považuje v těhotenství proteinurie > 0,3– 0,5 g/d nebo poměr proteinu resp. albuminu ke kreatininu v moči > 80 resp. 30 g/mol. Někteří autoři doporučují sledovat výskyt albuminurie u těhotných jako první signál hrozící hypertenze a jejích komplikací. Dalšími příznaky jsou náhlý vznik hypertenze a otoky (proto též dřívější název EPH gestóza, tj. edém, proteinurie, hypertenze), roste urikémie. Hrozí poškození ledvin (s poklesem glomerulární filtrace a vzestupem sérové koncentrace kreatininu), jater, křeče a poruchy hemokoagulace. Ohrožena je matka i plod: uvádí se, že preeklampsie je zodpovědná za 18 % úmrtí matky ve spojitosti s těhotenstvím a 40 % úmrtí plodu, vzácné nejsou ani intrauterinní růstová retardace plodu a trvalé následky u matky i dítěte. Intravenózní podávání síranu hořečnatého je prevencí křečí; hladina hořčíku v séru má být monitorována a má se pohybovat v rozmezí 1,65–3,30 mmol/l.

Preeklampsie může vyústit v eklampsii, která je charakterizována křečemi, nebo v tzv. HELLP syndrom (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet count). Jak je z názvu patrné, je při něm výrazně zvýšená hladina jaterních enzymů (aminotransferáz), trombocytopenie a intravaskulární hemolýza. Nemocná je ohrožena akutním selháním ledvin a intravaskulární koagulací. Řešením je ukončení těhotenství – choroba je vázána jen na graviditu. 

Příčina preeklampsie není zcela jasná. Má se za to, že příčinou jsou změny placentárních cév s následnou poruchou perfuze placenty a uvolněním látek, které vyvolávají změny i v mateřském organismu, především v ledvinách. Zdá se, že významnou roli hraje i zvýšená akumulace fetálního hemoglobinu v placentě a jeho uvolňování do mateřského organismu. Při preeklampsii bývá zvýšená produkce sFLT-1 (solubilní receptor tyrozinkinázového typu 1); tato látka antagonizuje a snižuje účinnost angiogenních proteinů, především vaskulárního endoteliálního růstového faktoru (VEGF) a placentárního růstového faktoru (PlGF). Rostoucí poměr sFLT-1/PlGF signalizuje zvýšené riziko rozvoje preeklampsie, naopak nízká hodnota pod 30 s vysokou spolehlivostí vylučuje rozvoj preeklampsie v následných sedmi dnech (negativní predikční hodnota > 99 %).

Onemocnění jater

Akutní těhotenská steatóza jater se objevuje náhle či postupně, obvykle po 34. týdnu. Je doprovázena žloutenkou, rostou hladiny aminotransferáz, alkalické fosfatázy a urikémie, často i amoniak. Nebezpečná je hypoglykémie, hrozí i selhání ledvin a diseminovaná intravaskulární koagulace. 

Intrahepatální těhotenská cholestáza se objevuje v druhém, častěji třetím trimestru těhotenství. Je přítomna svědivka a laboratorní známky cholestázy, vysoká hladina žlučových kyselin v séru – její hodnota určuje závažnost stavu. Jedná se o onemocnění nejasné etiologie, které může ohrozit plod aspirací mekonia, předčasným porodem, syndromem dechové tísně či arytmií, hrozí i krvácení z deficitu vitaminu K (chybí jeho vstřebávání z GIT matky). Onemocnění mizí obvykle do dvou dnů po porodu.

Další laboratorní testy v třetím trimestru

K posouzení zralosti plic plodu a hrozícího syndromu dechové tísně novorozence (neonatal respiratory distress syndrome, NRDS) se provádělo stanovení poměru lecithin : sfingomyelin v plodové vodě po jejich rozdělení chromatografií. Vzhledem k pracnosti a obtížné standardizovatelnosti metod se však uvedená vyšetření běžně neprovádí. Navíc buď odložení porodu ohrožuje matku, nebo dítě profituje z odložení porodu, i když jsou plíce zralé.

Rovněž stanovení estriolu v séru či jeho odpadu močí pro posouzení funkce placenty se již většinou neprovádí. 

K predikci spontánního předčasného porodu může sloužit vyšetření některých markerů v cervikovaginálním sekretu; jsou to především fetální fibronektin a placentální α₁-mikroglobulin. Jednoduché testy jsou založeny na imunochemickém principu a dají se provést přímo v ambulanci; mají poměrně vysokou negativní predikční hodnotu.