Články a aktuality 2012 - 2018

Ani dvacet let poté, co byl do praxe uveden alendronát, první bisfosfonát vyvíjený pro léčbu osteoporózy, není u této lékové skupiny vyřešen režim dlouhodobé léčby vč. celkové doby podávání. Na základě analýz dat z dlouhodobého podávání alendronátu a kyseliny zoledronové, resp. jeho přerušení, se současné návody na léčbu osteoporózy shodují na vhodnosti posouzení efektů léčby po 3-5letém podávání. Pokračování v další léčbě je doporučováno jen ve vybraných případech. V případě přerušení léčby bisfosfonátem („drug holiday“) je zpravidla doporučováno posoudit vhodnost opětovného zahájení léčby v 1-2 letém odstupu na základě vývoje denzity kostního minerálu (BMD). Toto doporučení však nemá oporu v dosud publikovaných datech.
Další z řady analýz studie FLEX (FIT long-term extension) se pokusila predikovat riziko zlomeniny pomocí náhradních markerů účinnosti v pětiletém období po ukončení dlouhodobé alendronátem, event. poskytnout vodítko, jak k pacientům na základě vývoje BMD a markerů kostní remodelace přistupovat.  Výsledky byly publikovány v online verzi  Časopisu americké lékařské asociace (JAMA) v loňském roce.
Studie FLEX zařazovala postmenopauzální ženy ve věku 61 - 86 let, které byly léčeny 4-5 let alendronátem v rámci studie FIT (Fracture Intervention Trial); pacientky byly randomizovány k dalšímu užívání alendronátu 10 mg/den nebo k užívání placeba. Do předkládané analýzy byly zařazeny pouze pacientky z placebové větve. Před zahájením sledování (FLEX baseline), po 1 a 3 letech byla pomocí dvouenergiové absorpciometrie (DXA) stanovena hodnota BMD bederní páteře a proximálního konce kosti stehenní. Ve stejných intervalech byly stanovovány markery kostní remodelace – N-telopeptid kolagenu typu I v moči (U-NTX) a kostní izoenzym alkalické fosfatázy v séru (S-BAP). Primárním cílem sledování byl výskyt symptomatických zlomenin obratlových těl a nevertebrálních zlomenin. Výskyt zlomenin během pěti let podávání placebo nebyl příliš vysoký: z celkového počtu 437 zařazených žen utrpělo alespoň 1 zlomeninu 94 pacientek (22%), z toho u 82 z nich se zlomenina vyskytla během prvního roku sledování. Bylo potvrzeno, že - stejně jako u bisfosfonáty nepředléčené populace - představuje vyšší věk a nižší hodnota BMD proximálního femuru (FLEX baseline) zvýšené riziko zlomeniny (nejnižší tercil BMD znamenal ve srovnání s ostatními 2 tercily dvojnásobné riziko fraktury (krček femuru: RR 2.17 [95%CI, 1.38-3.41]; celkový proximální femur: RR 1.87 [95%CI, 1.20-2.92]). Kontrolní stanovení BMD 1 rok resp. stanovení S-BAP či U-NTX 1 a 2 roky po přerušení léčby alendronátem je nepřínosné, protože nebyl nalezen žádný vtah jejich vývoje k dalšímu riziku zlomeniny. Autoři proto nedoporučují tato vyšetření provádět a jejich závěr vyznívá v tom smyslu, že analýza nepřináší prakticky uchopitelnou informaci.
Domnívám se, že to – naštěstí - není úplně pravda. Jednak proto, že jako prediktor rizika zlomeniny se ukázal pokles BMD celkové oblasti proximálního femuru 2 resp. 3 roky po přerušení léčby alendronátem. Pacienti, u nichž zaznamenáme významný pokles BMD této oblasti, by mohli být kandidáty na vrácení léčby, pokud u nich není příliš vysoké riziko nadměrné suprese kostní remodelace. Dlouhodobá léčba alendronátem výrazně potlačuje proces kostní remodelace a po jejím přerušení přetrvává jeho suprese po léta (Liberman Y, et al. N Engl J Med 1995;333:1437-1443). To je spojeno s pouze pomalým poklesem středního stupně mineralizace kostní tkáně, takže BMD v řadě případů zůstává dlouhodobě stabilní. Vzestupy markerů kostní remodelace v prvním roce bez léčby v publikované analýze ostatně činily pouze 17 – 25 %, a kostní remodelace tak zůstávala prakticky u všech pacientek výrazně potlačena. Z dodatečné analýzy klinických studií VERT s jiným bisfosfonátem, risedronátem, mj. vyplynulo, že maximální účinnosti na snížení rizika zlomeniny bylo dosaženo již při cca 40 % supresi markerů kostní remodelace  a hlubší suprese nevedla k prohloubení účinku na zlomeniny (Eastell R, et al. J Bone Miner Res 2003;18:1051–1056). Zjištění, že jakákoli roční změna markerů kostní remodelace nepredikuje riziko zlomeniny, je možno interpretovat i tak, že dlouhodobé podávání alendronátu můžeme přerušit, aniž bychom se obávali zvýšení rizika zlomeniny v důsledku příliš rychlého odeznívání účinku alendronátu, což je další  praktický výstup. Je však nutno konstatovat, že tyto závěry jsou snad platné v případě léčby alendronátem a možná i zoledronovou kyselinou. Vzhledem k odlišným farmakologickým vlastnostem tyto výstupy bohužel nelze extrapolovat na léčbu risedronátem a ibandronátem.

Bauer DC, Schwartz A, Palermo L, et al. Fracture prediction after discontinuation of 4 to 5 years of alendronate therapy. The FLEX study. JAMA Intern Med. doi:10.1001/jamainternmed.2014.1232.

Inzerce: