Abnormálně velké trombocyty jsou většinou nalézány v souvislosti se zvýšeným zánikem trombocytů v periferii, často v důsledku imunitní trombocytopenické purpury (ITP). Vrozené příčiny jsou mnohem vzácnější, ale zejména pokud není dokumentace o počtu trombocytů u pacienta v minulosti, pak vzhledem k možnému recesivnímu typu dědičnosti a k jen nevýrazným krvácivým projevům některých vrozených trombocytopenií je nutno na hereditární příčinu trombocytopenie diferenciálně diagnosticky pomýšlet i při negativní rodinné anamnéze krvácivých projevů.
Co se týče samotné velikosti trombocytů, nutno vzít v úvahu dvě věci [5]. U vrozených makrotrombocytopenií je většina destiček velkých, zatímco u ITP je velká jen jejich část. Současně hematologickými analyzátory krevního obrazu udaný střední objem trombocytů nemusí odrážet jeho skutečnou hodnotu, neboť analyzátory abnormálně velké trombocyty nepoznají jako trombocyty a počet trombocytů z přístroje může být falešně nižší. Nátěry je nutno vždy prohlédnout i mikroskopicky ve standardním panoptickém barvení a počet trombocytů stanovit alternativní metodou: z nátěrů, v komůrce, resp. v dnešní době snáze na hematologickém analyzátoru pomocí imunofluorescence [2,3].
Většina těchto onemocnění je děděna autozomálně dominantně (AD), výjimkou je Bernard-Soulierův syndrom děděný autozomálně recesivně (AR), X-vázaná makrotrombocytopenie s dyserytropoezou a část pacientů se syndromem šedých destiček a May-Hegglinovou anomálií.
Kromě rodinné anamnézy mohou k diagnóze navést některé přidružené syndromy [1]:
- nefritida, hluchota a katarakta u syndromu Fechtnerova a Epsteinova (viz dále MYH9 nemoci)
- hypoplázie štítnice a příštítných tělísek (hypokalcemie), srdeční vady, rozštěp patra, mentální retardace u DiGeorge/Velocardiofacial syndromu, který je způsoben delecí 22q11 s postižením genu GPIBB
- růstová a psychomotorická retardace u syndromu Paris-Trousseau/Jacobsen, kde příčinou je delece 11q23 s defektem protoonkogenu FLI1
Dalším snadno dostupným vodítkem je morfologické zhodnocení trombocytů, ale i leukocytů a erytrocytů v panoptickém barvení May-Grünwald-Giemsa-Romanovski:
- bledé (šedavé) trombocyty jsou u syndromu šedých destiček, kdy chybí nebo jsou redukována α-granula destiček a vlivem z megakaryocytů uvolněných látek, které jsou jinak skladovány v α-granulích, dochází k fibrotizaci kostní dřeně, současně je i z ne zcela jasného důvodu vyšší plazmatická hladina vitamínu B12 [7]. Kauzální mutace dosud nebyla identifikována, dědičnost je sice AD, ale u menší části i AR.
- naopak velká α-granula vzniklá jejich vzájemnou fúzí jsou patrna u syndromu Paris-Trousseau/Jacobsen [1]
- Döhle-like inkluze v leukocytech jsou u May-Hegglinovy anomálie, které jsou tvořeny shluky ribozomů kolem vláken abnormálního těžkého řetězce nesvalového myozinu IIA (nommuscle myosin heavy chain-A – NMMHCA) v důsledku mutace v jeho genu označeného jako MYH9 [1,4]. Při panoptickém barvení, zvláště pokud hodnocení není provedeno bezprostředně po odběru, nemusí být Döhle-like inkluze (viz obr.) vždy patrny a doporučuje se proto provést imunohistochemické barvení na NMMHCA. Na rozdíl od Döhle-like inkluzí jsou při použití imunofluorescence atypické agregáty NMMHCA přítomny v každém leukocytu. Dědičnost je sice AD, ale popsán byl i sporadický výskyt [5]. Variantami May-Hegglinovy anomálie jsou Sebastianův syndrom, kdy inkluze v leukocytech jsou menší a hůře patrné, a syndrom Fechtnerův a Epstainův, pro které jsou charakteristické nefritida, hluchota a katarakta. Tyto abnormality nejsou všechny plně vysvětleny mutacemi v genu MYH9. U syndromu Epsteinova lze abnormální inkluze prokázat pouze imunohistochemicky [5].
- anisopoikilocytoza erytrocytů a anemie v periferní krvi a dyserytropoeza v kostní dřeni se zmnožením nezralých megakaryocytů jsou charakteristické pro X-vázanou makrotrombocytopenii s dyserytropoezou, která je způsobena mutacemi v genu GATA1, což je transkripční faktor pro erytroidní i megakaryocytární linii
|
|
Dle vyšetření agregace trombocytů můžeme diagnostikovat:
- Bernard-Soulierův syndrom , kdy je defekt agregace pouze po ristocetinu a nedochází ke korekci ve směsi se zdravou plazmou, u heterozygotů však agregace patologická není, zůstávají však větší destičky a lehká trombocytopenie
- destičkový typ von Willebrandovy choroby (VWCH), kdy je hyperagregace po ristocetinu (k agregaci dochází i při nízké koncentraci ristocetinu 0,3-0,6 mg/ml). Diferenciálně diagnosticky nutno odlišit od typu 2B VWCH pomocí směsných testů. U typu 2B VWCH plazma pacienta chudá na destičky indukuje spontánní agregaci zdravé plazmy bohaté na destičky, zatímco plazma od pacienta s destičkový typem VWCH agregaci zdravé plazmy nevyvolá. Spolehlivěji pak lze obě choroby rozlišit vyšetřením záměnných mutací v genu von Willebrandova faktoru a genu GPIb
- extrémně vzácná makrotrombocytopenie s hyperexpresí glykoforinu A je charakterizována hypoagregací po arachidonové kyselině
Flowcytometrie nám potvrdí diagnózu:
- Bernad-Soulierova syndrovu , kdy je snížená exprese GPIb/IX/V včetně heterozygotů v důsledku mutace genu GPIBA, GPIBB, GP9; tito heterozygoti pak tvoří část pacientů s tzv. benigní středomořskou trombocytopenií a AD makrotrombocytopenií, což jsou v.s. heterogenní skupiny onemocnění s dosud neobjasněnou patofyziologií
- makrotrombocytopenie způsobená mutací genu ITGA2B a ITGB3 se sníženou expresi GPIIb/IIIa, na rozdíl od Glanzmannovy thrombastenie, kdy je počet i velikost trombocytů v normě [7]
- makrotrombocytopenie s hyperexpresí glykoforinu A se zvýšenou expresí glykoforinu A na trombocytech
Molekulárně-genetické vyšetření potvrdí diagnózu ve většině výše uvedených případů a lze očekávat na molekulárně-genetické úrovni objevování nových defektů způsobujících makrotrombocytopenii, recentně byla např. objevena mutace b 1tubulinu [6] a jak uvedeno výše ITGA2B a ITGB3 [7].
Orientaci o tom, jaké je zastoupení jednotlivých výše uvedených diagnóz, podává práce Kunishimy [7], který v souboru 182 pacientů s podezřením na familiární makrotrombocytopenii diagnostikoval:
- 60 pacientů s nemocí MYH9 (33%)
- 19 pacientů s Bernard-Soulierovým syndromem (10,4%)
- 8 pacientů s defektem GPIIb/IIIa (4,4%)
- 5 pacientů s typem 2B VWCH (2,7%)
- 3 pacienty se syndromem šedých destiček (1,6%)
- 2 pacienty s mutací b 1tubulinu (1,1%)
- 2 pacienty s jinou etiologií (1,1%)
- 83 pacientů bez objasněné etiologie makrotrombocytopenie (45,6%)
Literatura:
- Balduini CL, Cataneo M, Fabrik F et al. Inherited trhrombocytopenias: a proposed diagnostic algorithm from the Italian Gruppo di Studio delle Piastrine. Haematologica 2003 ; 88: 582-592.
- Bolton-Maggs PHB, Chalmers EA, Collins PW et al. A review of inherited platelet disorders with guidelines for thein management on behalf of the UKHCDO. British Journal of Haematology 2006 ; 135: 603-633.
- Bowles KM, Bloxham DM, Perry DJ, Baglin TP. Discrepancy between impedance and imunofluorescence platelet counting has implication for clinical decision making in patiens with idiopathic thrombocytopenia purpura. British Journal of Haematology 2006; 134: 320-322.
- Doubek M, Smejkal P, Dostálová V et al. Dědičné trombocytopenie, diferenciální diagnostika jednoho případu. Časopis lékařů českých 2003; 142: 683-686.
- Kunishima S, Saito H. Congenital macrothrombocytopenias. Blood reviews 2006 ; 20: 111-121.
- Kunishima S, Kobayashi R, Itoh TJ et al. Mutation of the b 1-tubulin gene associated with congenital macrotrhombocytopenia affecting microtubule assembly. Blood 2009; 113: 458-461.
- Kunishima S. Diagnosis of congenital macrothrombocytopenia. Abstract ISTH 2011: SY-MO-022.