Články a aktuality 2012 - 2018

Jacobsenův syndrom je vzácná chromozomální aberace způsobená koncovou delecí na 11 chromozomu. Tento syndrom je známý od roku 1973 a jeho četnost je přibližně 1 z každých 100 000 narozených dětí. Do klinického obrazu tohoto postižení patří především růstová retardace spolu s psychomotorickou retardací, které jsou doprovázeny dalšími příznaky, jako jsou: široce posazené oči, divergentní strabizmus, vysunutá ustupující brada a další. Je známo, že více než 50% dětí s Jacobsenovým syndromem mají přidruženou srdeční anomálii. Léčba tohoto syndromu musí být komplexní a svoji nenahraditelnou roli zde hraje i časně zahájená rehabilitace, kterou v prezentaci podrobněji představuje MUDr. Helena Sobotková.

Nádorovým onemocnění jater je v poslední době věnovaná zvýšená pozornost. Důvodem je především skutečnost, že se podstatně zlepšily chirurgické léčebné možnosti a to jak u nemocných s hepatocelulárním karcinomem (HCC), tak u metastatického procesu v játrech. Úspěšnost chirurgických metod však výrazně závisí na rozsahu a stádiu nádorového procesu, je samozřejmostí, že čím časnější je diagnóza, tím lepší je kvalita života nemocných i doba přežití. Cílem prezentace je ukázat přehled biomarkerů, které jsou k dispozici k tomuto účelu. Na základě vlastních i literárních zkušeností je diskutována senzitivita a specifita márkerů. Je prezentováno několik optimálních algoritmů pro diagnostiku a monitoraci léčby.

Tato prezentace byla podpořena projektem Molekulární genetika nádorových a kardiovaskulárních chorob (CZ.1.07/2.3.00/20.0040)

Hypotermie je stav, kdy teplota tělesného jádra klesne pod 35°C. V prezentaci jsou představeny dvě skandinávské kazuistiky. Autor předkládá návod, jak podchlazeným pacientům poskytnout kvalitní přednemocniční péči. Dále jsou zde stručně nastíněny faktory ovlivňující rozvoj hypotermie a odpověď organismu na hypotermii.

Tato kazuistika ze záchranné zdravotnické služby ilustruje, jak je někdy velmi obtížné pacientovi uvěřit. Muž v pokročilejším věku si v brzkých ranních hodinách přivolal pomoc kvůli bolestem na hrudi. Zdravotníkům tvrdil, že si zabodl chirurgickou jehlu do hrudi. Kůže však byla neporušená. V této prezentaci nám MUDr. Denisa Štruncová, DiS. poutavě osvětlí, jak se celý případ vyvíjel.

Acidobazická rovnováha je dynamickou rovnováhou mezi vznikem a vylučováním kyselých a zásaditých látek v organismu. Hodnota pH plazmy je tedy výsledkem změn odehrávajících se ve vnitřním prostředí, pufrovacích reakcí, vzniklých acidobazických poruch, jejich kompenzace a korekce.

V současné době jsou užívány tři přístupy při hodnocení acidobazické rovnováhy – bikarbonátový přístup, jehož základem je Henderson-Hasselbalchova rovnice, dále base excess přístup, který zavedl Siggard-Andersen, a nakonec fyzikálně chemický přístup, který je založen na zákonu elektroneutrality. Tento poslední přístup byl podrobně zpracován začátkem 80. let minulého století Peterem Stewartem a upřesněn Vladimírem Fenclem. Výhodou tohoto modelu je pomoc v diagnostice všech (i komplexních) poruch acidobazické rovnováhy. Přednáška se podrobně zabývá tímto nejnovějším přístupem dle Stewart-Fencla a ukazuje jeho intuitivní použití bez složitých výpočtů.

Ischemická choroba dolních končetin (ICHDK) je časté onemocnění, vyskytuje se asi u pětiny populace nad 75 let. Typickým projevem jsou bolesti dolních končetin při chůzi (klaudikace), ale řada pacientů je asymptomatická nebo jsou potíže maskovány jiným onemocněním. Na ICHDK je ale nutné pohlížet především jako na projev systémové aterosklerózy, častá je koincidence s ischemickou chorobou srdeční, pacienti mají vyšší riziko kardiovaskulárních komplikací a horší životní prognózu. Jednoduchou metodou posouzení periferní aterosklerózy je určení poměru kotník-paže. Základem léčby pacientů s ICHDK je antitrombotická léčba a důsledné ovlivnění všech kardiovaskulárních rizikových faktorů. V roce 2017 vydala Evropská kardiologická společnost nové doporučené postupy pro diagnostiku a léčbu pacientů s postižením periferních tepen. Prezentace přináší souhrn doporučení pro pacienty s ICHDK.

Lysosomální střádavá onemocnění (LSD) jsou řazena do skupiny vzácných onemocnění. V současné době je známo cca 70 diagnóz LSD. Společnými rysy této skupiny je geneticky podmíněný vrozený deficit některého z enzymů, účastnících se v lysozomech degradace složitých sloučenin, většinou glykosfingolipidů. Produkt nad enzymatickým blokem, který nemůže být dále zpracován, se hromadí, postiženy jsou většinou orgány metabolicky aktivní – játra, slezina, kosterní svaly, myokard, CNS. Dalším společným rysem je multiorgánové postižení, které má progredující tendenci. Střádavá onemocnění mohou začít v kterémkoli věku a postihnout jakýkoli orgán, obvykle však platí, že čím dříve se objeví první příznaky onemocnění, tím bude mít choroba rychlejší průběh a horší prognózu. K nejčastějším onemocněním v této skupině patří m. Gaucher, m. Fabry, mukopolysacharidosy, m. Pompe (glykogenosa II. typu), m. Niemann Pick. Diagnosu je možno stanovit při znalosti typických příznaků z klinického vyšetření, laboratorních nálezů, nálezem typických střádavých buněk v bioptických vzorcích,  potvrzením vysoké hladiny biomarkerů. Definitivní stanovení diagnózy je možné průkazem snížené aktivity daného lysozomálního enzymu v leukocytech, lymfocytech, fibroblastech, myocytech, event. na molekulárně biologické úrovni verifikací specifické mutace. U celé řady LSD je v současné době k dispozici enzymatické vyšetření v suché krevní kapce.

U některých LSD je k dispozici účinná terapie: enzymatická substituční terapie - náhrada deficitního enzymu intravenosní aplikací rekombinantního enzymu v intervalu 1-2 týdnů, substrát redukční terapie – spočívá v omezení zdrojů substrátu, který je štěpen deficitním enzymem, chaperony – umožňují úpravu terciální struktury postiženého enzymu a zvýšení jeho reziduální aktivity, transplantace kostní dřeně - zůstává metodou volby např. u mukopolysacharidosy I. typu s CNS postižením. Výhledově se zvažuje možnost genové terapie či transplantace kmenových buněk. Nezbytnou součástí péče o pacienty se střádavým onemocněním je genetické poradenství s plánovaným rodičovstvím a prenatální diagnostikou. Poskytovaná péče musí být komplexní, zahrnuje spolupráci mnoha specialistů různých oborů – interna, pediatrie, ortopedie, chirurgie, ORL, oční, kardiologie, neurologie, psychologie, psychiatrie a další, nutné je i sociální poradenství v rodinách pacientů s LSD.

V poslední době bylo popsáno mnoho nových onemocnění, objevují se nové diagnostické metody, které umožňují upřesnit danou diagnosu jednoduššími postupy (např. metoda suché kapky), jsou dostupné nové terapeutické možnosti. To vše spolu s extrémně vysokými náklady na léčbu některých těchto onemocnění zvyšuje finanční nároky na zajištění léčebné péče. Je proto třeba zahájit diskusi o reálných možnostech poskytovat tuto léčbu pacientům a vytvořit legislativní rámec pro hrazení této vysoce finančně nákladné léčebné péče.

M. Gaucher je autosomálně recesivně dědičné střádavé onemocnění. V důsledku deficitu lysosomálního enzymu glukocerebrosidázy dochází k akumulaci nedegradovaného substrátu - glukocerebrosidu - v buňkách monocyto-makrofágového systému v krvi a tkáních. U nejčastějšího typu I je postižen retikuloendotel sleziny, jater, kostní dřeň. Důsledkem je hepatosplenomegalie, zhoršení podmínek pro krvetvorbu se projeví nejprve trombocytopenií s klinickými známkami krvácivé diathesy, později se přidává anemie a leukopenie. V důsledku ztenčení kortikální kosti může docházet k častým patologickým frakturám dlouhých kostí, žeber, kompresivním frakturám obratlů či zborcení hlavice velkých kloubů. Klinicky se kromě bolestí kostí či kloubů může objevit i epizoda tzv. kostní krize, kdy je pacient imobilizován krutou bolestí trvající i několik dnů, mohou být celkové příznaky včetně teploty, otoku a zarudnutí končetiny, leukocytosy. Stav může imitovat osteomyelitidu a často s ní bývá zaměněn. Akutní neuronopatický typ II se projevuje v kojeneckém věku neprospíváním, strabismem nebo nystagmem, progredující hepatosplenomegalií, postižením CNS se zástavou psycho-motorického vývoje a opistotonem. Subakutní neuronopatický  typ začíná v batolecím nebo předškolním věku, postihuje CNS, ale probíhá pomaleji než typ II. Diagnóza Gaucherovy nemoci se provádí enzymatickým vyšetřením aktivity beta-glukocerebrosidázy v leukocytech a vyšetřením na DNA úrovni. Po potvrzení diagnosy je možná tzv. enzymatická substituční terapie, tzn. dodávání rekombinantního enzymu upraveného chemicky tak, aby byl možný jeho transport do cílových buněk přes manosový receptor. Infuse se podávají 1x za 2 týdny, dispenzarizace a monitorace pacientů v průběhu terapie jsou nezbytné.

M. Fabry: patří do skupiny lysozomálních střádavých nemocí, dědičně podmíněný defekt GLA genu na Xq22 způsobuje deficit lysozomálního enzymu alfa-galaktosidázy A. Dědičnost je X-vázaná – onemocní muži, matky jsou většinou asymptomatické přenašečky. Důsledkem nízké aktivity alfa-galaktosoidázy je hromadění neutrálních glykosfingolipidů a štěpných produktů alfa-galaktosylu (GB3 - globotriaosylceramid) v buňkách různých orgánů a tkání (ledviny - postižení glomerulů, tubulů, myokard, chlopně, ganglia zadních rohů míšních, autonomní nervový systém, endotel, hladké svalstvo cév). Typickým projevem v dětství jsou akroparestezie - krutá bolest akrálních částí těla - plosky, dlaně. Akroparestezie jsou provokovány teplotou či fyzickou aktivitou. Nemocní špatně snášejí teplo, je snížené pocení. Později se mohou objevit angiokeratomy, postižení rohovky - cornea verticilata, postižení GIT - bolesti břicha, průjmy. Často jsou pozorovány bolesti hlavy, tinnitus, vertigo, deprese, únava. V adolescenci či počínající dospělosti se objevují známky postižení ledvin, v pozdějším věku i postižení  myokardu a CNS. Onemocnění je progresivní, zkracuje dobu dožití. Terminální komplikací bývá renální insuficience, infarkt myokardu, iktus, ev. multiorgánové selhání.K dispozici je enzymatická substituční terapie alfa- či beta-galaktosidázou podávaná nitrožilně v intervalu 2 týdnů.

Meningokokové infekce jsou závažná onemocnění způsobené gramnegativním diplokokem Neiserria meningitidis. Toto onemocnění se manifestuje různými klinickými projevy, a to od asymptomatického nosičství, až po invazivní meningokoková onemocnění, která mohou mít perakutní průběh a vést ke smrti pacienta v průběhu 24-48 hodin od počátku příznaků. Proto je kladen důraz na včasné stanovení diagnózy a zahájení léčby, bez které je toto onemocnění fatální, což podtrhuje i fakt, že se jedná o infekční onemocnění s nejčastější smrtností (v ČR za posledních 10 let smrtnost 9,4%).  Prezentace se zabývá rizikovými skupinami pacientů, kteří jsou nejvíce ohroženi meningokokovými infekcemi, a dále především prevencí tohoto onemocnění - vakcinací.

Hypokalémie patří mezi nejčastější iontové poruchy. Presentace se  věnuje distribuci a regulaci  extracelulárního kalia. Jsou presentovány dvě kazuistiky s těžkou hypokalémií.