Články a aktuality 2012 - 2018

Toxoplasmóza je nejrozšířenějším parazitem na světě. Finálním hostitelem jsou kočkovité šelmy. Člověk vedle dalších 300 druhů obratlovců plní roli mezihostitele. Může se nakazit pozřením tkáňových cyst v nedostatečně tepelně upraveném mase, pozřením potravin kontaminovaných oocystami z trusu koček (získaná toxoplazmóza) nebo přenosem onemocnění z matky na plod (vrozená toxoplazmóza). Onemocnění probíhá většinou bez klinických příznaků. Závažný průběh může být u imunosuprimovaných lidí a při přenosu z matky na plod. Riziko se může snížit tzv. prenatálním skríninkem, který se ale v ČR organizovaně neprovádí. Onemocnění je diagnostikováno průkazem protilátek. Jsou prezentovány výsledky z laboratoře FN v Plzni za posledních 20 let. Celkem bylo vyšetřeno 42 899 osob (35 853 žen a 7 046 mužů). Prevalence protilátek je u žen 34 % a u mužů  28 %. Akutní onemocnění podléhá hlášení do systému Hygienické služby. Z počtu vyšetřených osob bylo hlášeno 425 případů. Z listů epidemiologického šetření vyplynulo, že na získání nákazy nemá vliv bydliště pacientů (město x venkov). Nejčastějším zdrojem infekce pro člověka je kontakt s kočkou a infikovanou zeminou (práce na zahrádce). Nejčastěji se vyskytující formou onemocnění je forma uzlinová.

Přednáška podává souhrnný pohled na šokové stavy se zaměřením na jejich patofyziologii, klinický obraz, diagnostiku a terapii v dětském věku. V úvodu přednášky je popsán klasický pohled na patofyziologii šokových stavů se zaměřením na oběhové změny. Dále jsou popsány kompenzační mechanismy, kterými se dětský organismus přizpůsobuje rozvoji šokového stavu s popisem rozdílů v adaptaci dětského a dospělého pacienta. Následuje část týkající se klinických příznaků, které typicky provází šokové stavy u dětí se specifickým zaměřením na hypovolemický šok, který je v dětském věku nejčastěji zastoupen. Druhá polovina přednášky přibližuje takzvanou metabolickou teorii, která se uplatňuje v teorii šokových stavů v posledních letech. Konec přednášky podává stručný přehled základních léčebných principů šokových stavů.

Radikální cystektomie (RC) pro uroteliální karcinom je nejkomplexnější operační výkon v celé urologii. Je to výkon zatížený vysokou morbiditou a stále i mortalitou. Na finálním výsledku se podílí řada faktorů, zejména předoperační příprava, vlastní provedení výkonu a kvalitní pooperační péče. Práce shrnuje naše zkušenosti, neboť se řadíme mezi největší centra v ČR, provádějící tento výkon (ročně v ČR kolem 300 operací). Ke zlepšení onkologických výsledků přispívá časná indikace výkonu (zejména high-risk svaly infiltrujících tumorů) a neoadjuvantní chemoterapie.

V období 2010-2016 jsme provedli 186 RC u 141 mužů (75,8%) a 44 žen. Průměrný věk byl 68,6±8,3 (39,9-84,2) let. Součástí RC je pánevní lymfadenektomie.  Derivace byla nejčastěji ureteroileostomií (dle Brickera) - v 55,4% (103), ureterokutanestomie 33,8% (33 oboustranná, 30 jednostranná u solitární ledviny), 9,7% ortotopická ileální neovezika (3 dle Studera, 15 dle Hautmanna - dvoukomínová verze), 1,1% bez derivace při oboustranné nefrektomii (2). U 19 byla užita k ablační fázi RC laparoskopie (LRC). V roce 2016 to bylo u 15 ze 39, tj. 38,5%. RC provádělo 10 operatérů.  Závažnější komplikace (dle Dindo-Claviena IIIb-V) se vyskytly u 24,2% (45, z toho 11 úmrtí – 5,9%). Další 4 LRC byly provedeny již v roce 2008 a jedna 1/2017. Celkem tedy bylo provedeno 24 LRC.

Výsledky:

24 LRC bylo provedeno u 19 mužů a 5 že. Vždy s oboustrannou pánevní lymfadenektomií. Derivace užita 13x ureteroileostomií, 11 ureterokutaneostomie (10x zde výkon spojen v jedné době s jednostrannou nefroureterektomií, u jednoho případu se jednalo již o solitární ledvinu). Celkový průměrný čas byl 235 minut. Závažné komplikace dle Dindo-Claviena 3 (á 4,3%) (IIIa – punkční nefrostomie, IIIb – znovuzavedení stentu, V  – smrt na plicní embolii.

Závěr:

RC je komplexní a náročný výkon s rizikem řady až fatálních komplikací. Ke zlepšení výsledků se snažíme o časné indikace výkonů dle doporučených postupů Evropské urologické společnosti, implementovat ERAS (Enhanced recovery after surgery), superspecializovat operační tým a v neposlední řadě implementovat méně invazivní postupy (míněno laparoskopie, robotika zatím není ve FN Plzeň k dispozici). Ke snížení pooperačních komplikací indikujeme ureterokutaneostomie u rizikových pacientů, ke zlepšení kvality života u vybraných jedinců ortotopickou ileální neoveziku.  

Široké nasazení antibiotické léčby v medicíně ve 40. letech 20. století je spojováno s poklesem mortality na infekční choroby v rozvinutých zemích, současně je v posledních desetiletích pokládáno za jedno z rizik nárůstu incidence sepse. Délka je jedním z důležitých rozměrů antibiotické léčby. Prodlužování terapie antibiotiky vede přinejmenším ke zvyšování nákladů na zdravotní péči, nároků na personál a cévní vstup, prodlužuje hospitalizaci. Je zaznamenávám kumulativní efekt toxicity některých antibiotik v závislosti na zvyšujícím se dávce a délce léčby. Většině baktericidních antibiotik je připisována mitochondriální toxicita. Neméně závažných nežádoucím důsledkem antibiotické léčby je nepříznivý vliv na komensální mikrobiotu, vývoj nosokomiální infekce a mikrobiální rezistence. Hovoříme o „Collateral damage“ antibiotické terapie. Zásadní pokles diversity střevní mikrobioty a posun k patogeny zahrnujícím kmenům je sledován u kriticky nemocných již po krátké době pobytu v nemocnici. De-eskalace antibiotické léčby je prostředkem redukce spektra antimikrobiálního pokrytí u každého konkrétního pacienta. Její přínos ve prospěch mortality septických pacientů, rizika reinfekce či snížení vývoje mikrobiální rezistence je stále předmětem diskuse. Volba samotné délky antibiotické léčby musí zohledňovat chronický zdravotní stav pacienta, především jeho imunokompetenci, aktuální tíži onemocnění, ložisko infekce, patogen, v některých případech i druh zvoleného antibiotika. Prezentace shrnuje některá národní a nadnárodní doporučení délky antibiotické léčby i nové významné studie a meta-analýzy dále posouvající toto téma týkající se léčby plicních infekcí, infekcí močového traktu, infekcí kůže a měkkých tkání, nitrobřišních infekcí. Zvláštní pozornost je věnována kriticky nemocným a léčbě bakteriémie.  Prezentace vyzdvihuje extrémní virulenci některých patogenů v souvislosti s rizikem pomalého klinického efektu antibiotické léčby, rizikem vyšší mortality pacientů a rizikem rekurence infekce, klinických situací zasluhujících prolongovanou antibiotickou léčbu. Vedle základního předpokladu klinické stabilizace pacienta lze s výhodou využít v rozhodování o ukončení antibiotické léčby dynamiky prokalcitoninu, specifického biomarkeru bakteriální infekce.  Prezentace připomíná program „Antimicrobial Stewardship“ jako účinný nástroj redukce antimikrobiální expozice nebo institut domácí parenterální antimikrobiální léčby. 

Prof. Hemminki je špičkou v oboru epidemiologie a genetiky mnoha typů nádorových onemocnění. Pochází z Finska a se studiem medicíny začínal na univerzitě v Helsinkách. V roce 1975 se stal docentem v oboru biochemie, jeho postdoktorská studia již byla zasvěcena molekulární biologii, a to na Univerzitě Johnse Hopkinse v Baltimoru ve státě Maryland, USA. K dnešnímu dni je autorem více než 1 250 prací s 29 000 citacemi a H-indexem 79. V Deutsches Krebsforschungszentrum vede Oddělení molekulárně-genetické epidemiologie.
Ve své přednášce shrnul aktuální stav znalostí a budoucí směry výzkumu v nádorové biologii.

Západočeský kraj (nyní Plzeňský a Karlovarský) patří dlouhodobě k oblastem nejvyšším endemickým výskytem klíšťové encefalitidy (KE) v ČR. Díky výjimečně dlouhému sledování této problematiky na stejném území lze hodnotit změny jednotlivých epidemiologických charakteristik.

Cíl: Analyzovat vývoj epidemiologické situace u dětí a mladistvých v letech 1960-2015.

Metody: Zhodnocení údajů ze samostatné databáze o všech onemocněních KE v Západočeském kraji. Pro hodnocení proočkovanosti byly použity údaje praktických lékařů a očkovacích center v Plzeňském kraji z let 1991-2015, konzumace nepasterovaného mléka byla hodnocena v letech 1994-2015. 

Výsledky: Během sledovaného období bylo laboratorně potvrzeno 483 onemocnění, tj. 3,7/100 000 obyvatel a rok), nejmladším nemocným bylo 14měsíční dítě. Nejvyšší incidence byla jak pro chlapce,  tak dívky ve věkové skupině 15-19 let (6,5; resp. 4,3/100 000 obyvatel a rok). V celém souboru bylo zaznamenáno 1 úmrtí 15letého chlapce, tj. smrtnost 0,2 %. U jednoho nemocného bylo v anamnéze neúplné očkování proti KE. Údaj o přisátí klíštěte byl uveden u 283 pacientů, tj. 58,8 %. Konzumace nepasterovaného mléka, resp. výrobků z něho byla zaznamenána u 8,1 % nemocných. Riziko přenosu se během let v jednotlivých částech kraje měnilo. V současnosti (období 2010-2015) je nejvyšší incidence tohoto onemocnění v okrese Klatovy (10,8/100 000 obyvatel a rok). Z celkového počtu pacientů se na území kraje pravděpodobně infikovalo 450, tj. 93,2 % osob. Důsledkem prodlužování sezóny přenosu KE je její výskyt kdykoliv v období březen-listopad, s nárůstem podílu přenosu v říjnu a listopadu na současných 8,3 %. Předškolní děti mají nejvyšší výskyt onemocnění v červnu a září, u školních dětí převažuje riziko v prázdninových měsících. Podle dostupných dat je k 31.12.2015 proti KE očkováno 30,9 % dětské populace Plzeňského kraje.

Závěr: Klíšťová encefalitida je v současnosti problémem především pro dospělou část populace. Bohužel i u dětí a mladistvých zůstává rizikem – současná nízká proočkovanost nemůže ovlivnit epidemiologickou situaci ani v této části populace.

Chronické intersticiální změny jsou heterogenní skupinou nenádorových onemocnění intersticia plic, jejichž symptomatologie je velmi podobná a patří sem: námahová dušnost, suchý kašel, krepitace a paličkovité prsty. Klinický, radiologický a funkční obraz těchto změn je velmi podobný, proto je stanovení správné diagnózy mnohdy nelehkým úkolem. Důležité je především včasné rozpoznání idiopatické plicní fibrózy (IPF), kdy můžeme v terapii použít biologickou léčbu jako antifibrotickou terapii. Ke stanovení diagnózy IPF je třeba vyloučit další chronické intersticiální procesy. U exogenní alergické alveolitidy (EAA) je především důležitá anamnéza s odběrem panelu farmářské plíce kde pátráme po specifickém IgG. Při podezření na postižení plic u systémových nemocí (systémová sklerodermie, revmatoidní artritida…) je základním kamenem diagnostiky stanovení autoprotilátek: ENA, ANA, ANCA, RF. V neposlední řadě mohou vzniknout chronické intersticiální změny plic na podkladě polékového postižení, dnes je známo okolo 400 léků, které mohou tyto změny způsobit, mezi nejčastější patří: amidaron, nitrofurantoin, sulfasalazin…

Metastatická oportunní infekce orální etiologie se v posledních dekádách dostává do popředí zájmu nejen stomatologů, děje se tak zejména díky rozvíjejícím se odvětvím medicíny jako je kardiologie, kardiochirurgie, transplantologie a další. Pohled na ložiskovou infekci v dutině ústní se v průběhu staletí měnil a ani v dnešní době moderní medicíny nedokážeme rozsah jejího působení jednoznačně definovat. Prezentace je zaměřena na současný náhled na tuto problematiku, ukazuje retrospektivní studii provedenou na Stomatologické klinice LF UK a FN v Plzni, zmiňuje dávkování a indikace antibiotické profylaxe a představuje současný výzkum detekce orálních patogenů na degenerativně změněných srdečních chlopních - ve spolupráci s Ústavem mikrobiologie LF a FN Plzeň a Biomedicínským centrem.

Hypersenzitivní pneumonitida je intersticiální plicní onemocnění způsobené nejčastěji přecitlivělostí na inhalované organické prachy. Charakteristická je lymfocytární a makrofágová alveolitida s tvorbou drobných granulomů. Mezi antigeny způsobující toto onemocnění patří různé bakterie, houby, zvířecí proteiny a jiné. Jako možnou predispozici u nemocných žen s hypersenzitivními pneumonitidami je třeba zvažovat i tzv. fetální mikrochimerismus.

Od začátku prvního trimestru dochází k přesunům buněk mezi matkou a plodem. Fetální buňky se v průběhu těhotenství dostávají do krevního oběhu matky, putují do kostní dřeně a odtud do různých orgánů, kde se usídlují a perzistují zde po desetiletí, aniž by docházelo k jejich rejekci. Tyto fetální buňky mají pravděpodobně v mateřském těle imunostimulační úlohu. U žen, u nichž byly fetální buňky prokázány se udává nižší výskyt některých solidních a hematologických malignit. Na druhé straně však bývají spojovány s častějším výskytem nejrůznějších imunopatologických onemocnění jako je sklerodermie, roztroušená skleróza, Hashimotova thyreoiditida či již zmíněná hypersenzitivní pneumonitida.