Články a aktuality 2012 - 2018

V úvodu říjnového vydání Journal of Bone and Mineral Research lze nalézt komentář Michaela McClunga), který je další reakcí na výše zmíněný článek Järvinena a kol. z British Medical Journal.  Järvinenův článek je analýzou stávajících doporučení k identifikaci pacientů v riziku osteoporotických zlomenin a farmakologické léčby, jež by měla toto riziko snižovat. Järvinenova analýza – ve stručnosti – shrnuje, že dominantním patogenetickým faktorem zlomenin proximálního femuru jsou pády. Farmakoterapie je účinná velmi málo nebo neúčinná a nejsou dostatečná data o jejich účinnosti u velmi starých lidí. Veškeré prostředky by měly být cíleny na prevenci pádů prostřednictvím cvičení, zdravého životního stylu a přerušení kouření. Právě nefaramakologické prostředky jsou podle Järvinena trestuhodně přehlíženy.
McClung v souladu s Järvinenem připouští, že stanovení denzity kostního minerálu (BMD) má omezenou výpovědní schopnost co se identifikace pacientů, kteří utrpí zlomeninu, především v populaci velmi starých lidí.
Základní nedostatky Järvinenova přístupu spatřuje autor komentáře v podcenění komplexní povahy patogeneze zlomenin, a tedy i složitosti nástrojů odlišujících pacienty v riziku zlomenin od zbylé populace, a také v nedostatečném přehledu o účinnosti farmakoterapeutických opatření.
Pády jsou samozřejmě bezprostřední příčinou většiny osteoporotických zlomenin a data o účinnosti antiosteoporotických léků jsou většinou pořízena v populacích o průměrném věku nižším než 75 let.
S argumentem klesajícího významu BMD jako predikutoru zlomeniny proximálního femuru s narůstajícím věkem nelze než souhlasit; toto zjištění poskytla ostatně již studie EPIDOS u žen starších 75 let. Příčina je zjevná: narůstající vliv dalších rizikových faktorů, především rizikových faktorů pádu. Vztah narůstající incidence osteoporózy, rizika pádů a incidence zlomenin – jednak obratlů, jednak proximálního femuru – velmi názorně ukazuje zásadní práce publikovaná již před 13 lety (Cooper C, e al. Incidence of clinically diagnosed vertebral fractures: a population-based study in
Rochester, Minnesota, 1985-1989. J Bone Miner Res 1992; 7:221–227. – viz grafy A a B). Nárůst incidence zlomenin obratlových těl je kopíruje nárůst incidence osteoporózy. Vzestup výskytu zlomenin proximálního femuru po 75. roce věku je naopak těsně svázán s nárůstem rizika pádů. Prakticky shodný vývoj výskytu uvedených dvou typů zlomenin a osteoporózy prokázal i v populaci České republiky Štěpán a kol. (Štěpán J, Havelka S, Kamberská Z, Bernátová M. Epidemiologie der Osteoporose in der Tschechischen Republik. J Miner Stoffwechs 2002;9: 7–13).
Je tedy zjevné, že na patogenezi osteoporotických fraktur se podílejí oba rizkové faktory – osteoporóza i pády - a není na místě vyzdvihovat jeden na úkor druhého.
Zásadní chybou Järvinenova přístupu je dezinterpretace dat z farmakologických studií. Efekt farmakoterapie hodnotí jako „mírný“ a dosahuje „přinejlepším hraničního snížení rizika zlomenin proximálního femuru“. V Järvinenem provedené metaanalýze 33 klinických studií je farmakoterapie osteoporózy spojena s 32% snížením incidence zlomenin proximálního femuru. Můžeme ponechat stranou, že do metaanalýzy Järvinen zařadil klinické studie s obsolentními preparáty (etidronát), studie, v nichž se zlomeniny proximálního femuru nevyskytly i studie s pacienty bez osteoporózy  (již z dnešního pohledu nejsou indikováni k léčbě). Přesto je uvedené snížení rizika velice slušné – McClung poukazuje na skutečnost, že např. kardiologové a neurologové jsou z účinnosti antihypertenzivní léčby snižující riziko cévní mozkové příhody cca o 40%, nadšeni. 
Šíře dostupných dat o účinnosti antiosteoporotických léků u seniorů je menší. Nicméně je nutno konstatovat, že data ze subsetů klinických studií s risedronátem (studie HIP), denosumabem (FREEDOM) dokládají významné snížení rizika i u velmi starých pacientů.
McClung se v závěru vrací k paralele s užíváním antihypertenziv ve vztahu ke snížení rizika iktu. Konstatuje, že přesvědčení lékařské veřejnosti o nezbytnosti úpravy arteriální hypertenze je natolik pevné, že  současnosti je nemožné provádět placebem kontrolované studie s antihypertenzivy, přestože data u velmi starých lidí nejsou příliš bohatá. Nelze si dost dobře představit, že – v duchu Järvinenova doporučení u prevence zlomenin – by starým hypertonikům lékaři nabízeli pouze „přestat kouřit, jíst zdravě a zůstat aktivní“.
McClung uzavírá, že esencí správného přístupu v prevenci osteoporotických zlomenin je právě identifikace těch pacientů, kterým vedle režimových opatření může prospět i účinná farmakologická léčba, kterou u indikovaných pacientů nelze nahradit.   

Graf A.  Incidence zlomeniny proximálního femuru a klinických zlomenin obratlů podle věku u žen z USA (podle Cooper et al.)
Graf B. Vývoj incidence rizikových faktorů zlomenin: osteoporózy (BMD ≤-2,5 v T-skóre) ­a pádů s věkem.

Překlad legendy:
Graf A: osa y: Incidence / 100.000 pacientoroků, osa x: Věk (roky); Hip fracture=Zlomeniny prox. femuru; Spine fracture=Zlomeniny obratlů
Graf B: osa y: Incidence / 100.000 pacientoroků, osa x: Věk (roky); Falls=Pády; Osteoporosis=Osteoporóza

Zdroje:
McClung M. Overdiagnosis and overtreatment of osteoporosis: a wolf in sheep’s clothing. J Bone Miner Res 2015;30:1754-1757.

Izerce: