Články a aktuality 2012 - 2018

Antiresorpční léky osteoporózy prostřednictvím výrazného potlačení kostní remodelace (dnes reprezentované bisfosfonáty a denosumabem) dokáží udržet stávající množství kostní hmoty či, v přítomnosti silných rizikových faktorů osteporózy, alespoň zpomalit její úbytek. Mikroarchitektura kostní tkáně je při jejich použití nenejvýše zachována.
Osteoanabolické léky osteoporózy (prozatím zastoupené pouze teriparatidem) cestou zvýšení kostní remodelace s převahou novotvorby zvyšují objem kostní hmoty a zlepšují její mikroarchitektoniku.
Velké naděje se vkládaly do kombinace antiresorpčních (v tomto kontextu přesněji „antikatabolických“) a osteoanabolických preparátů. První studie kombinující bisfosfonát alendronát a preparáty ze skupiny parathormonu přinesly zklamání. Vliv uvedené kombinace na markery kostní remodelace a BMD byl u léčených žen i mužů menší než samotného parathormonu či teriparatidu (Black DM, et al. N Engl J Med 2003;349:1207-1215; Finkelstein JS, et al. N Engl J Med 2003;349:1216-1226; Finkelstein JS, et al. J Clin Endocrinol Metab 2010;95:1838–1845; Finkelstein JS, et al., J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2882–2887.), t.j. alendronát tlumil anabolickou odpověď skeletu na aplikaci teriparatidu. Změnu pohledu na kombinovanou léčbu přineslo zjištění, že kombinace teriparatidu se zoledronovou kyselinou, t.j. bisfosfonátem aplikovaným ve vysoké dávce v dlouhých intervalech, vede k výraznějším vzestupům BMD než monoterapie teriparatidem i monoterapie kyselinou zoledronovou (Cosman F, et al. J Clin Endocrinol Metab 2006;91:2882–2887.). Změnu paradigmatu potvrdily výsledky studie DATA (Denosumab and Teriparatide Administration), v níž kombinační léčba teriparatid-denosumab po 1 (Tsai  JN et al., Lancet 2013;382:50–56.) i 2 letech aplikace (Leder BZ, et al., J Clin Endocrinol Metab 2014;99:1694–1700.) zvyšovala hodnoty BMD standartních lokalizací výrazněji než monoterapie teriparatidem i monoterapie denosumabem .

Tatáž studie zkoumala i vliv uvedených variant léčby na specifické změny BMD, mikroarchitektury a pevnosti kosti v jednotlivých kostních kompartmentech. Data byla publikována v prvním letošním čísle Journal of Bone and Mineral Research.

Použitou metodikou bela periferní kvantitativní počítačová tomografie s vysokým rozlišením (HR‐pQCT), umožňující neinvazívní stanovení parametrů kortikální i trámčité kosti.

Vyšetřovanými oblastmi byl distální úsek tibie a kosti vřetenní. Studie probíhala u postmenopauzálních žen s osteoporózou, randomizovaných k dvanáctiměsíční aplikaci buď teriparatidu 20 µg denně  (n=31), denosumabu 60 mg á 6 měsíců (n=33) nebo kombinaci obojího (n=30).
Je vhodné předeslat, že vyvozování klinických konsekvencí ze srovnání výsledků antiremodelačního a osteoanabolického preparátu získaných  absorpciometrickými metodami  - jak klasickou kostní denzitometrií (DXA) tak výstupy z HR-CT  - není možné. Antiresorpční preparát zvyšuje BMD (vBMD) především prostřednictvím zvýšeného stupně mineralizace kosti, osteoanabolický preparát stimuluje novotvorbu mladé, relativně velmi málo mineralizované kosti, což absorpciometrie z principu podhodnocuje. Celková volumetrická BMD (vBMD) se po aplikaci teriparatidu nezměnila, ale v dalších dvou léčebných skupinách došlo k vzestupu v obou anatomických lokalizacích. Zvýšení vBMD tibie bylo vyšší v kombinační skupině (3.1 ± 2.2%) než po samotném denosumabu (2.2 ± 1.9%) a pochopitelně teriparatidu (–0.3 ± 1.9%) (p<0,02 pro obě srovnání). Ve skupině s teriparatidem se kortikální vBMD snížila o 1,6 ± 1.9% na tibii a o 0.9 ± 2.8% na radiu; v ostatních skupinách došlo k jejímu vzestupu na obou místech. Kortikální vBMD tibie se v kombinační skupině zvýšila výrazněji (1.5 ± 1.5%) než v obou skupinách s monoterapií (p<0,04 pro obě srovnání). Ve skupině s teriparatidem nedošlo ke změně tloušťky kortikalis, ta se však zvýšila u obou dalších skupin. Vzestup kortikální tloušťky tibie byl vyšší v kombinační skupině (5.4 ± 3.9%) než v obou skupinách s monoterapií (p<0,01 pro obě srovnání).Ve skupině s teriparatidem se porozita kortikální kosti radia zvýšila o 20.9 ± 37.6%, tibie o 5.6 ± 9.9%; v ostatních skupinách nedošlo k významné změně.

Parametry zjištěné metodou analýzy konečných prvků (finite element analysis) - kostní tuhost a mez pevnosti  - se nezměnily po léčbě teriparatidem, ale v dalších dvou skupinách došlo v obou lokalizacích k jejich zvýšení. V souhrnu znamenají tato zjištění, že kombinace denosumabu a teriparatidu zlepšuje parametry kvality kosti zprostředkované HR‐pQCT  více než oba léky samostatně (nejvýznamnější se mi jeví zlepšení nepřímých parametrů pevnosti kosti), což v léčbě osteoporózy může představovat významnou přednost.

Prozatím se tato zjištění do klinické praxe nepromítají. Je-li aplikován teriparatid, pak v monoterapii.  

Obr. 1. Model molekuly denosumabu [plně lidská monoklonální protilátka třídy IgG₂ proti RANK-ligandu (RANKL)]

Obr. 2. Krystalická struktura teriparatidu [hPTH(1-34)] ve vazbě na PTH receptor.

(Tsai JN, Uihlein V, Burnett‐Bowie SN, et al. Comparative effects of teriparatide, denosumab, and combination therapy on peripheral compartmental bone density, microarchitecture, and estimated strength: the DATA‐HRpQCT study.  J Bone Mineral Res 2015;30:39–45)

Inzerce: