Články a aktuality 2012 - 2018

K lékům osteoporózy, u nichž byla analýzou původních souborů klinických studií prokázána účinnost na snížení rizika zlomeniny proximálního konce kosti stehenní, patří vedle bisfosfonátů (alendronátu, risedronátu, zoledronové kyseliny) i denosumab, monoklonální protilátka proti RANKL, klíčovému cytokinu kostní resorpce. Ve studii FREEDOM, rozsáhlé placebem kontrolované randomizované klinické studii u postmenopauzálních žen s osteoporózou, byl po třech letech léčby výskyt zlomenin proximálního femuru ve skupině, která aplikovala denosumab, o 40% nižší ve srovnání se skupinou placebovou (Cummings SR, et al. N Engl J Med. 2009;361:756–765.). Křivky kumulativní incidence fraktury proximálního femuru se separovaly již záhy po zahájení studie. 
Většina zlomenin proximálního femuru je následkem pádu na bok, resp. velký trochanter. V laboratorních podmínkách se ukázalo, že příčinou zlomeniny může být selhání relativně velmi malého úseku kosti (méně než 6,4% kostní tkáně proximálního femuru) (Nawathe S, et al. J Bone Miner Res 2014; 29:507–515).  

Pokročilé zobrazovací techniky s vysokým rozlišením, především HR-CT, umožňují modelovat působení vnějších sil na různé struktury skeletu a určovat jejich pevnost a identifikovat místa nejmenšího odporu nebo „spouštěče zlomenin“. Jednou z metod, která toto nabízí,  je kortikální mapování. Tato metoda (obr. 1) umožňuje provádět fokální bodové stanovení tloušťky nebo povrchové denzity kortikální hmoty (parametr definovaný jako kostní hmota vztažená  k plošné jednotce kostního povrchu). Výsledky jsou zobrazeny jako barevná mapa superponovaní na 3D zobrazení kostního povrchu.

Simulace pádu na bok v rámci studie FREEDOM ukázala, že denosumab zvyšuje kalkulovanou pevnost stehenní kosti o 8,4 % po třech letech léčby (Keaveny T, et al. J Bone Miner Res 2014;29:158–165), pravděpodobně jako důsledek ložiskových změn kostní struktury. Prezentovaná publikace vychází z hypotézy, že za časný pokles rizika zlomeniny proximálního femuru zodpovídají změny indukované denosumabem ve zmíněných  oblastech nejnižší odolnosti. Nedávno provedená vyšetření kortikalis všech oblastí proximálního femuru provedené metodou 3D kortikálního mapování CT scanů proximálního femuru u žen se zlomeninou krčku femuru (ač prvním autorem je Brit, jednalo se o pacientky Ortopedické kliniky Nemocnice Na Bulovce v Praze) ukázalo fokální zeslabení kortikální kosti v horní části přechodu krčku a hlavice, u žen s pertrochanterickou zlomeninou ložiskové ztenčení laterální trochanterické oblasti (Poole KE, et al. PloS One 2012;7:e38466).
V komentované studii byla na souboru pacientek studie FREEDOM testována hypotéza, že denosumab zlepšuje kortikální kost proximálního femuru v těch oblastech, jež jsou spojovány se zvýšeným rizikem zlomeniny této oblasti. K lokalizaci účinku denosumabu na proximální femur žen s osteoporózou bylo použito 3D kortikální mapování, jehož pomocí byly rekonstruovány přesné průběhy změn parametrů kortikální kosti při léčbě denosumabem ve srovnání s placebem.

Byly analyzovány CT scany 80 postmenopauzálních žen s osteoporózou, účastnic studie FREEDOM. Na scanech obou proximálních femurů provedených na počátku, resp. po 12, 24 a 36 měsících, byla kalkulována 3D tloušťka kortikalis a povrchová denzita kortikální hmoty. Následně byly kalkulovány a v podobě barevných map i vizualizovány efetkty léčby. Léčba denosumabem vedla k vzestupu tloušťky kortikalis a povrchové denzity, které byly zjevné už při aplikaci třetí dávky, tedy po 12 měsících. Léčba denosumabem zvýšila povrchovou denzitu kortikalis proximálního femuru o 5.4% po 3 letech. Po 36 měsících se povrchová denzita kortikální hmoty a tloušťka zvýšily ve srovnání s placebem až o 12% v klíčové lokalizaci v trochanterické oblasti. Většina kortikální kosti proximálního femuru vykázala po 36 měsících statisticky významné rozdíly. Osteoporotická kortikální kost tedy reaguje rychle na aplikaci denosumabu, především v trochanterické oblasti. Tento mechanismus se může podílet na významném poklesu výskytu zlomenin proximálního femuru pozorovaném v klinických studiích s denosumabem.

Obr. 1. Barevné mapování tloušťky kortikální kosti za použití CT.Proximální femury a pánev 84leté ženy s osteoporózou, která utrpěla atraumatickou zlomeninu krčku pravého femuru (Poole KE, et al. PloS One 2012;7:e38466)

(Poole KES, Treece GM, Gee AH, et al. Denosumab rapidly increases cortical bone in key locations of the femur: a 3D bone mapping study in women with osteoporosis. J  Bone Mineral Res 2015; 30: 46–54)

Inzerce: