Články a aktuality 2012 - 2018

Heparinem indukovaná trombocytopenie

Heparinem indukovaná trombocytopenie (HIT) patří mezi velmi aktuální i složitou problematiku  v hemostazeologii. HIT přichází v klinice ve dvou formách, označovaných jako HIT I a HIT II. U HIT I jde nejspíše o přímý proagregační efekt heparinů, který je nejvýrazněji patrný u jeho vysokomolekulárních frakcí. Trombocytopenie u HIT I je většinou mírná, destičky zpravidla neklesají pod 100x10⁹/l, lze ji detekovat od prvního dne aplikace zvláště nefrakcionovaných heparinů (dále UFH), v dalším průběhu se počet trombocytů spontánně upravuje. Klinický význam HIT I není zcela  jasný, dle některých autorů může HIT I predisponovat pacienty pro rozvoj HIT II.^[1]  HIT I není spojena s hyperkoagulací. Syndrom HIT I lze detekovat až u 30% pacientů, léčených UFH.  

Heparinem indukovaná trombocytopenie II. typu (dále HIT) představuje velmi komplexní syndrom jak po stránce klinické, tak i laboratorní. Dle různých autorů ji lze nalézt u cca 0,5 až 5% pacientů, léčených hepariny ^[1,2,3,4].  Údaje v literatuře se liší pravděpodobně proto, že jde o různé typy studií (retrospektivní versus prospektivní), navíc u různých populací pacientů, léčených rozdílnými typy heparinů, pokles počtu trombocytů je rovněž definován rozdílně.Destičky klesají většinou pod hodnoty 100 G/l, eventuelně o 50 – 30% výchozí hodnoty.U pacientů s vysokými iniciálními hodnotami počtu destiček nemusí dojít k poklesu pod 150, eventuelně 100x 10⁹/l,vzácně může  HIT provázet i trombocytóza (!), zvláště v případech systémové reakce na podaný heparin ^[5,6].

Na rozdíl od HIT I jde o imunologickou reakci s tvorbou protilátek nejčastěji proti makromolekulárním komplexům heparin/destičkový faktor 4 (H/PF4). U nesenzibilizovaných pacientů lze HIT  detekovat zpravidla od 5. dne nasazení  terapie heparinem, u senzibilizovaných pacientů, zvláště pokud jsou v plazmě přítomny protilátky proti komplexům PF4/H, se může HIT  objevit několik hodin po aplikaci i malých množství heparinu (stačí i proplach kanyly nebo dokonce heparinem potažené kanyly) ^[7]. Klinická a laboratorní charakteristika HIT I a HIT II je uvedena v tabulce 1.

Tab.1

U řady pacientů se vytvoří HIT protilátky bez další klinické konsekvence nebo je detekován pouze pokles počtu trombocytů ^[8], u cca 30-60% nemocných provází vytvoření těchto protilátek hyperkoagulace s možností manifestace kdekoli jak v arteriálním, tak i ve venózním řečišti – hovoříme o syndromu HIT asociovaném s  trombózou (HITT). Hyperkoagulace probíhá pod obrazem tvorby nových trombóz, nebo jde o zhoršení stávající trombózy, někdy imponující jako rezistence na heparin. Nejčastějšími trombotickými projevy HITT jsou venózní tromboembolie, následované periferními arteriálními ischemiemi, které mohou vyústit ve ztráty končetin. Méně často  lze u pacientů s HITT pozorovat venózní cerebrovaskulární trombózu, venózní nekrózu akrálních částí končetin (zde nejčastěji v kombinaci s léčbou kumariny),^[9]apoplexii nadledvin, syndrom DIC (zde u 5-10% nemocných !).^[2] Vzácně se  u syndromu HITT vyskytují heparinové nekrózy v místě aplikace heparinu. Zajímavé je zjištění, že heparinová nekróza se může vyvinout i na místech, která jsou od místa vpichu heparinu vzdálena ^[10].

Proč u mnoha pacientů lze detekovat HIT protilátky bez dalšího rozvoje  hyperkoagulace (non-HITT pacienti) lze jen spekulovat a konstatovat, že zatím neexistují spolehlivá  kritéria  HITT rizika u pacientů s pozitivním laboratorním nálezem. S větším rizikem rozvoje HITT je však spojena pozitivita laboratoře ve funkčních testech, reaktivita trombocytů se zdá být do jisté míry ovlivněna polymorfismem  arginin131histidin destičkových Fc gamma receptorů (Fc gamma R, CD 32)^[11], i když se v poslední době od tohoto názoru ustupuje. Nově byly popsány polymorfizmy v promotoru genu pro IL-10 a v genu pro protein tyrosin fosfatázu CD 148, které mohou ovlivňovat reaktivitu destiček a mít tak vliv na vývoj a průběh syndromu HIT ^[12,13].

Klinický význam mají hlavně IgG HIT protilátky a  riziko trombotických komplikací se zvyšuje se stoupajícím titrem IgG protilátek. IgA a IgM protilátky nejsou podle posledních převažujících názorů v písemnictví spojeny s vysokým rizikem hyperkoagulace, jsou však detekovány komerčními ELISA testy a mohou tak až o 100% nadhodnocovat laboratorní diagnostiku HIT – t.j. asi polovina těchto pacientů nemá ve skutečnosti HITT ^[14]. Na druhé straně však byly vzácně pozorovány syndromy HITT i u pacientů s přítomností pouze IgM a/nebo IgA HIT protilátek ^[15].

Nejčastějším  cílovým   antigenem HIT protilátek   jsou komplexy destičkový faktor 4/heparin (PF4/H), asi u 10% pacientů jde o komplexy heparinu s jinými makromolekulami – uvádí se např. interleukin 8,   beta-tromboglobulin,    neutrophil-activating peptide 2  (NAP-2) ^[15]. Mechanizmus indukce hyperkoagulace HIT protilátkami spočívá nejpravděpodobněji v aktivaci trombocytů vazbou imunitních komplexů IgG/Heparin/PF4 na jejich Fc receptory,  tytéž imunitní komplexy rovněž přelaďují endotel do prokoagulační fáze, navíc jsou aktivovány i monocyty s expresí tkáňového faktoru na buněčných membránách i generovaných mikrovezikulích ^[16]. Důsledkem  aktivace trombocytů, monocytů i endotelu je hyperagregace a zvýšená generace trombinu s následnou tvorbou trombů. Patofyziologický význam protilátek proti komplexům heparinu s jinými proteiny je nejasný ^[15].

Krvácivé komplikace HIT jsou vzácné, nejsou však vyloučeny a mohou být i závažné. Nejčastěji je vídáme u pacientů s preexistujícími poruchami  hemostázy, s těžšími poruchami funkce jater a/nebo ledvin, u nemocných po kardiochirurgických výkonech nebo u pacientů se syndromem DIC a pochopitelně i u nemocných, léčených pro HIT alternativními antitrombotiky ^[1,17].

Diagnóza syndromu HIT   může být velmi obtížná, neboť hepariny často podáváme pacientům s jinými příčinami trombocytopenie (např. sepse, velké operační zákroky, kardiochirurgické výkony), je však velmi důležitá, jelikož prolongace terapie hepariny v případě HIT  je spojena s vysokým rizikem hyperkoagulace s možností i fatálního vyústění. Opíráme se zde jak o klinický obraz, tak o laboratorní testy. Je však třeba konstatovat, že laboratorní testy nejsou všeobecně dostupné,  ve velké většině případů nejsou rychle k dispozici i v zařízeních, kde je laboratoř provádí. Navíc negativita těchto testů nevylučuje klinickou diagnózu HIT  in vivo s absolutní jistotou ^[17,18,19].

Je třeba uvést, že destičky různých dárců se mohou značně lišit co do reaktivity ve všech výše uvedených funkčních testech. Souhrn laboratorních diagnostických testů na HIT je uveden v tabulce 2. Nové možnosti v diagnostice přinášejí např. lumiagregometrie nebo cytoflowmetrie ^[26,27].       

Tab.2 laboratorní diagnostika HIT

Problémem HIT dneška je jeho „overdiagnosis“, jelikož komerční sety na HIT protilátky  ELISA zachycují i zřejmě nepatogenní protilátky třídy IgM a IgA. Specifita testů se zvýší při zaměření se pouze na IgG protilátky. Záleží i na optické denzitě (OD). Většina autorů vyjadřuje jako pozitivní OD nad 0,3 – 0,4 v závislosti na užitých reagenciích, řada těchto pacientů však HIT vůbec nevyvine. OD nad 1,4 je spojena s cca 50% pozitivitou SRA, při zvýšení specifity OD však klesá senzitivita [34].  

Mnoho nemocných s antifosfolipidovým syndromem(APS) může vykazovat falešně pozitivní testy na  HIT protilátky , tyto protilátky však reagují se samotným PF4 bez heparinu. Patognomické je pro ně to, že reakce není, na rozdíl od „pravých“ HIT protilátek (antiPF4/H) inhibována vysokou koncentrací heparinu. Situace je však komplikována faktem, že pacienti s APS mohou generovat i „pravé“ HIT protilátky ^[35].

Výraznou roli v etiopatogenezi HIT hraje i typ základního souboru nemocných – například po kardiochirurgických výkonech generuje ELISA HIT-protilátky až 50% nemocných, přičemž HITT se rozvine pouze u cca 1%  těchto pacientů. Naproti tomu pouze asi 14% nemocných s velkými ortopedickými výkony reaguje pozitivně na HIT-dependentní protilátky, avšak více jak 30% z nich vyvine klinický HITT^{[36,37,38,39,40]}. Cralk a Cobb však nově popsali soubor 3515 pacientů po ortopedických výkonech, kdy výskyt HITT vyčíslili na pouze 0,03% ^[41].

Bylo sledováno riziko okluze graftů koronárních tepen  u nemocných s HIT protilátkami včetně SRA a RR (relativní riziko) nebylo vyšší než u pacientů s negativitou HIT-protilátek ^[42].

V německy mluvících zemích se běžně k terapii HIT užívá Danaparoid - směs dermatan sulfátu, heparan sulfátu a chondroitin sulfátu, popisuje se zde inhibice tvorby komplexů H/P4 ale existuje asi 10% zkřížená reaktivita s hepariny ^[43].

V rámci předtestové pravděpodobnosti HIT se užívá ponejvíce tzv. „4T skóre“, méně často novější „HEP skóre“.  4 T skóre je uvedeno v tabulce 3^[44]. Cuker et al. nedávno vyhodnotili prediktivní hodnotu 4T skóre jako velmi dobrou ^[45].

Tab.3 „4T skóre“   

Více jak 5 bodů – vysoká pravděpodobnost HIT, 4-5 střední pravděpodobnost 3 a méně HIT nepravděpodobný

Vzácně se syndrom HIT projeví až po několika dnech po vysazení heparinu (cca 5% případů) „delayed onset HIT“ ^[46,47], byly popsány i případy prokázaného HIT bez předchozího podání heparinu, ponejvíce po velkých operacích. Jde zde nejspíše o aktivaci imunitního systému endogenními glykosaminoglykany, uvolněnými při zákroku, nebo interakci s komplexy lipopolysachridů bakterií a PF4, kdy byl popsán i akutní HIT ^[48,49,50]. Problematickou může být antitrombotická léčba pacientů v chronickém dialyzačním programu, u nichž byl prokázán HIT, tato situace je naštěstí vzácná ^[51].

Interakce pentasacharidů s HIT protilátkami není zcela jednoznačně objasněna. Byly publikovány práce, které prokazují nulovou zkříženou reaktivitu s hepariny a dokonce inhibici aktivačního efektu tzv. hyperimunních protilátek ve funkčních testech ^[28]. Savi a spolupracovníci sledovali v multicentrické zaslepené studii efekt fondaparinuxu na aktivaci destiček v přítomnosti HIT-protilátek ve srovnání s nefrakcionovaným heparinem (UH). Aktivace destiček byla stanovena testem SRA, HIPA testem, agregačně a cytoflowmetricky. Cytoflowmetrická měření byla považována za pro kliniku nejvýpovědnější vyšetření. V přítomnosti heparinu reagovalo 79,8% sér pozitivně v některém se zvolených klasických funkčních testů, v přítomnosti fondaparinuxu bylo pouze 3% sér vyhodnoceno jako reaktivních. Cytoflowmetricky nebyly na rozdíl od UH zaznamenány pozitivní reakce v přítomnosti fondaparinuxu ani v jednom případě. Autoři uzavírají, že fondaparinux prakticky nereaguje s HIT-séry a mohl by být vhodným léčivem v profylaxi i léčbě HIT ^[52]. Byly publikovány malé soubory pacientů se syndromem HIT, léčených fondaparinuxem s dobrými výsledky ^[43,53,54].  

V roce 2007 však Warkentin a spolupracovníci popsali HIT asociovaný s fondaparinuxem^[55]. 48-letá žena podstoupila bilaterální totální angioplastiku kolenních kloubů, v pooperačním průběhu byl jako prevence tromboembolie užit fondaparinux prvý až sedmý pooperační den. Pacientka neměla žádný záznam o užití heparinu před operací, výplachy kanyl byly prováděny fyziologickým roztokem. Sedmý pooperační den byly zaznamenány nitrobřišní bolesti a byla diagnostikována bilaterální nekróza nadledvin. Počet destiček se ze 160x10⁹/l  v sedmém pooperačním dni popstupně snížil až na 40x10⁹/l v devátém dni po operaci. Dvanáctý den po operaci byla diagnostikována asymptomatická hluboká žilní trombóza vpravo ultrazvukovým vyšetřením. Od desátého pooperačního dne byl v léčbě hyperkoagulace užit argatroban s následnou warfarinizací, počet desiček nabyl hodnot nad 100x10⁹/l šestnáctý pooperační den. Test SRA se sérem pacientky byl silně pozitivní (90% release bez přidaného UH, 96% release s heparinem v koncentraci UH 0,2 UI/ml, 0% release s heparinem 100 UI/ml). Aktivace destiček sérem pacienta bez přidaného heparinu (tzv. hyperimunní séra) bývá zaznamenávána ponejvíce u nemocných s pozdním typem HIT, kdy pokles trombocytů a eventuelní trombotické komplikace nastupují cca 14 dnů po vysazení heparinu ^[46,54]. Není tedy vyloučeno (i když dle autorů to u pacientky nebylo v dokumentaci zaznamenáno), že pacientka dostala před operací heparin. Navíc nebyl proveden funkční test – např. SRA se sérem pacientky v přítomnosti fondaparinuxu. Počet trombocytů se však začal upravovat až po jeho vysazení, což by skutečně svědčilo pro asociaci HIT s tímto lékem. U více jak milionu nemocných byl fondaparinux užit v prevenci a léčbě tromboembolií, byly zaznamenány řídké případy HIT, tito pacienti však byly léčeni i hepariny, což znesnadňuje interpretaci.

Jiným, velmi často užívaným lékem HIT (zvl. v německy mluvících zemích)je  glykosaminoglykan danaparoid (Orgaran). U danaparoidu se uvádí až 10% zřížených reakcí s hepariny, přesto je v této indikaci doporučován ^[56]. Frekvence fondaparinuxem indukované trombocytopenie je velmi nízká (pod 0,1%)  ^[46,57] a někteří autoři diagnózu HIT idukovanou fondaparinuxem zpochyňují ^[58], nicméně jsou popsány i kazuistiky selhání fondaparinuxu jako alternativního antikoagulancia u HIT ^[59], někteří autoři proto pochybují o potenci fondaparinuxu léčit eventuelní závažný hyperkoagulační stav, vygenerovaný HIT protilátkami ^[46]. Fondaparinux by však mohl být dobrým kandidátem pro „bridging“ přechodu od přímých inhibitorů trombinu na warfarin pro menší riziko krvácivých komplikací a chybějící interferenci s INR ^[46].

Lze shrnout, že vlastnosti dosud používaných antitrombotik, jsou daleko od ideálu a že můžeme očekávat i v této oblasti snahy o zavedení nových antitrombotik (perorální a parenterální přímé inhibitory faktoru Xa a trombinu) i ve světle zpráv o stahování dosud nejužívanějšího antitrombotika lepidurinu z trhu ^{[60,61,62,63]}. Zajímavou možností v prevenci HIT je užití desulfátovaného heparinu, který rozrušuje velké multimolekulární komplexy PF4/H, generované při aplikaci běžných heparinů ^[64]. Nové výhledy rovněž přináší užití antagonistů PF4 jak ve studiu, tak možná i v léčbě HIT ^[65].

Literatura u autora