Kardiomarkery (učební text)

AIM je většinou způsobený rupturou plátu a nasedající trombózou či krvácením do plátu, které způsobí uzávěr koronární tepny (AIM typ 1). Méně často je příčinou nepoměr mezi potřebou kyslíku a jeho dodávkou (AIM typ 2), přes klinické podezření a EKG známky AIM pacient zemře před stanovením koncentrace kardiálních troponinů (AIM typ 3) nebo jde o AIM způsobený komplikacemi při léčebných zákrocích: při koronarografii (AIM typ 4) či při aortokoronárním bypassu (AIM typ 5).

AIM typ 2 splňuje kritéria pro akutní ischemické poškození myokardu (klinické známky ischémie myokardu + kardiální troponin nad 99. percentil + významná dynamika změn troponinu). U AIM typu 1 jsou však potíže plynoucí z ischémie myokardu hlavním problémem. U AIM typu 2 většinou převažují další závažné problémy a komorbidity (Kazuistika 18.1), např. akcelerace hypertenze u pacienta s významnou hypertrofií myokardu, tachy- a bradyarytmie, krvácení a hypovolémie, selhání ventilace. Často se tyto příčiny vyskytují v terénu aterosklerózy koronárních tepen. Rozlišení obou typů je důležité, protože se liší strategie léčby: u AIM typu 1 primárně usilujeme o revaskularizaci uzavřené tepny, u AIM typu 2 se snažíme vyrovnat nerovnováhu v potřebě a dodávce kyslíku, např. úpravou srdeční frekvence, korekcí krevního tlaku, hypovolémie, podáním transfuzí nebo podporou ventilace.

AIM způsobený komplikacemi po koronarografii (typ 4) splňuje kritéria pro akutní poškození myokardu, objeví se do 48 hodin po proceduře a podobně jako u AIM typu 1 musí být přítomen alespoň jeden důkaz ischémie myokardu z následujících: nové ischemické změny na EKG, nové patologické vlny Q, obraz konzistentní s ischémií na zobrazovacích metodách, zobrazení komplikace během koronarografie (např. disekce koronární tepny). Vzestup kardiálního troponinu musí být:

• větší než pětinásobek 99. percentilu (u pacientů s normálními hodnotami cTn před koronarografií)
• vzestup minimálně o 20 % a zároveň dosáhnout minimálně hodnoty 5 x 99. percentil (u pacientů se zvýšenými hodnotami kardiálního troponinu před koronarografií, např. akutní revaskularizace při AIM).

 V době před zákrokem musí být hodnoty kardiálního troponinu stabilní nebo klesat, jinak nelze diagnózu AIM typu 4 pomocí cTn stanovit. Pro diagnostiku je nutné nabrat kardiální troponiny před zákrokem a 3 až 6 hodin po něm. Typ 4a je spojený přímo s koronarografií, 4b je způsobený trombózou ve stentu a 4c restenózou ve stentu.

U AIM spojeného s aortokoronárním bypassem (typ 5) jsou úvahy obdobné jako u typu 4, jen kritérium pro vzestup cTn je vyšší: minimálně 10 x 99. percentil; často jsou hodnoty mnohem vyšší.

U 6-8 % pacientů s AIM neprokážeme uzávěr koronární arterie ani nenajdeme příčinu jinde (typ 2, periprocedurální AIM, ...). Příčinou AIM pak může být spasmus koronárních tepen nebo v době koronarografie již spontánně rekanalizovaný uzávěr. Tento typ AIM nacházíme častěji u žen a používá se pro něj zkratka MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary).