Kardiomarkery (učební text)

Laboratorní vyšetření hrají významnou roli v diagnostice, nastavení léčby a prognóze nejčastějších kardiovaskulárních onemocnění – akutního infarktu myokardu (AIM) a srdečního selhání. V této kapitole se zaměříme na úlohu kardiálních troponinů a natriuretických peptidů.

AIM je relativně častý (13 % všech úmrtí) a život ohrožující stav způsobený ischemickou nekrózou myokardu. Příčinou ischémie je obvykle prasknutí aterosklerotického plátu a následné nasednutí krevní sraženiny. Nejdůležitějším laboratorním ukazatelem AIM v současnosti jsou kardiální troponiny (cTn). Tyto svalové bílkoviny se uvolňují téměř výhradně ze srdečního svalu a moderní metody jejich stanovení zachytí vzestup kardiálních troponinů několik hodin od začátku potíží – v době přijetí do nemocnice. Jde tedy o časný a velmi citlivý ukazatel poškození myokardu. Kromě AIM existují i další příčiny poškození myokardu, které rovněž vedou ke zvýšení kardiálních troponinů, např. poranění srdce, myokarditida či toxické poškození. K odlišení těchto příčin slouží především klinický obraz, EKG, zobrazovací vyšetření a částečně také dynamika naměřených hodnot kardiálních troponinů.

V diagnostice AIM kombinujeme informace ze 3 základních oblastí:

• klinický obraz – diskomfort (bolest, pálení, tlak) na hrudi, iradiace do dolní čelisti, do levé horní končetiny; gastrointestinální příznaky jako nauzea či zvracení; dušnost. Lokalizovatelná bolest nebo bolest vyvolatelná tlakem na hrudník pro AIM nesvědčí. Část pacientů je bezpříznakových.
• EKG a zobrazovací metody – 12svodové EKG by mělo být ideálně natočeno a interpretováno do 10 minut od kontaktu s pacientem. Např. nález typických ST elevací v minimálně 2 svodech vede k rychlé diagnóze akutního infarktu myokardu s ST elevacemi (STEMI) a k požadavku provést koronarografii do 120 minut. AIM bez ST elevací (NSTEMI) nemá specifický EKG obraz a při diagnostice jsou kardiální troponiny nepostradatelné. Ze zobrazovacích metod se rutinně používá echokardiografie, která poskytuje představu o struktuře srdce (např. síla stěn) i jeho funkci (např. porucha motility srdeční stěny odpovídající povodí koronární tepny). Magnetická rezonance srdce je schopná detekovat již nekrózu 1 g myokardu, rozliší ischemický a neischemický původ fibrózy. Rozšiřuje se i použití počítačové tomografie srdce (např. CT koronarografie).
• kardiální troponiny – jejich koncentrace v krvi překročí 99. percentil (viz dále) již při nekróze 40 mg myokardu. Kromě absolutní hodnoty si všímáme i dynamiky změn koncentrace, které nám pomohou odlišit chronické zvýšení kardiálních troponinů (např. chronické onemocnění ledvin nebo srdeční selhání) a akutní poškození myokardu (např. AIM)

Pravděpodobnost diagnózy AIM určují zejména klinické symptomy, EKG a koncentrace kardiálních troponinů.

Jako arbitrární mez, od které považujeme naměřené hodnoty kardiálních troponinů za známku poškození myokardu, byl určen 99. percentil referenční populace (viz následující obrázek). O akutní poškození myokardu se jedná, pokud zaznamenáme významný (> 20%) vzestup či pokles kardiálních troponinů.

Hodnotu 99. percentilu referenční populace bychom zjistili, kdybychom změřili koncentrace kardiálního troponinu u např. 100 lidí bez AIM, naměřené hodnoty bychom seřadili podle velikosti – 2. nejvyšší hodnota kardiálního troponinu by byla 99.

AIM je pak definován jako akutní poškození myokardu s alespoň jednou známkou ischémie myokardu – klinické příznaky ischémie myokardu (viz výše); nové EKG změny svědčící pro ischemii; známky nově vzniklé ztráty pohyblivosti nebo vitality myokardu zjištěné zobrazovací metodou; ev. nález intrakoronárního trombu během koronarografie či pitvy.

V následujícím textu podrobněji rozebereme patofyziologii kardiálních troponinů a vliv různých faktorů na jejich diagnostické vlastnosti.

Kardiální troponiny jsou bílkovinné součásti kontraktilního aparátu kosterního i srdečního svalu. Existují tři troponiny: T (nasedá na tropomyozin), I (inhibiční troponin) a C (váže Ca²⁺). Vlivem šíření akčního potenciálu dojde k otevření kanálů pro Ca²⁺ v sarkoplazmatickém retikulu, Ca²⁺ nasedne na troponin C a změnou konformace troponinového komplexu odhalí vazebná místa na aktinu pro myozin, která byla překryta troponinem I. Hlava myozinu se pak naváže na aktinové vlákno a dochází ke kontrakci svalu.

Troponiny T a I jsou v kosterním a srdečním svalu dostatečně odlišné a klinicky dostupnými analytickými metodami je můžeme spolehlivě odlišit, troponin C je v obou typech svalů obdobný. Pro diagnostiku AIM proto používáme kardiální troponin I nebo T. Specifita pro myokard je u troponinu I prakticky 100%, u troponinu T najdeme u některých svalových onemocnění (např. myopatie) jeho zvýšenou expresi i v kosterních svalech. Myopatie tak mohou být příčinou chronického zvýšení troponinu T.